Overvåkning av totaldødelighet

Overvåkning av totaldødelighet i befolkningen er en sentral oppgave for FHI. Dødelighetsovervåking er viktig for å kunne oppdage og vurdere akutte hendelser av betydning for folkehelsen, som for eksempel influensapandemier eller andre store epidemier, men også for å kunne forstå mer langsiktige trender og årsaker til endringer i dødelighet. Data fra overvåkningen brukes i beredskapssammenheng som et supplement til overvåkingen av smittsomme sykdommer, blant annet influensa.  

Det norske overvåkningssystemet for totaldødelighet er basert på en matematisk modell som likner den utviklet av EuroMOMO. Totaldødeligheten i Norge overvåkes på ukentlig basis. FHI mottar hver uke oppdaterte, anonyme data fra Folkeregisteret over antall døde og henter data på befolkningen (antall bosatte per 1.1) fra SSB sin statistikkbank tabell 07459. Datasettet inneholder også informasjon om alder og kjønn som benyttes ved behov. Overvåkningssystemet inneholder ikke informasjon om dødsårsak.  

For å kunne oppdage akutte avvik i dødeligheten må den observerte ukentlige dødeligheten sammenlignes med en forventet dødelighet. Den forventede dødeligheten refererer til det dødelighetsnivået man forventer å se basert på tidligere trender. I dette tilfellet er den forventede dødeligheten beregnet ved hjelp av historiske trender i ukentlig dødelighet de siste 10 årene, også kjent som en referanseperiode.  

Den norske befolkningen har blitt større og eldre over tid og dette vil medføre flere dødsfall. For å fjerne betydningen av en større og eldre befolkning på dødeligheten brukes aldersstandardiserte dødelighetsrater (antall dødsfall per 100 000) i beregningene. De aldersstandardiserte ratene er omregnede tall som gir et mål på den observerte dødeligheten dersom befolkningens størrelse og alderssammensetningen hadde vært lik over tid. Aldersstandardiseringen er basert på alderssammensetningen i Norges befolkning i inneværende år. 

Under covid-19-pandemien var det flere perioder med unormale svingninger i totaldødeligheten. Det var færre dødsfall enn forventet i influensasesongen i 2020/2021, trolig delvis på grunn av de strenge smitteverntiltakene, og det var lengre perioder med forhøyet dødelighet fra siste halvdel av 2021 og hele 2022. For å unngå at disse avvikene påvirker beregningene av forventet dødelighet etter pandemien, er alle uker fra 2020 til 2022 utelatt fra referanseperioden. Dette betyr at alle uker i perioden 2011-2019, samt 2023, inngår i referanseperioden når forventet dødelighet for 2024 beregnes, og likeså at alle uker i perioden 2012-2019 og 2023-2024 inngår i referanseperioden når forventet dødelighet for 2025 beregnes. For 2025 betyr det at vi forutsetter at dødelighetsnivået fra perioden 2012-2019 og 2023-2024 ville fortsatt inn i 2025.  

Dødeligheten kan variere naturlig fra uke til uke. Derfor beregner vi et 95 % prediksjonsintervall rundt estimatet. Hvis dødeligheten er innenfor dette intervallet, betyr det at den er innenfor den normale variasjonen i nivået for dødelighet. Vi kaller det normalt intervall, og viser det som et grått felt i figurene. Det er viktig å huske på at det normale intervallet er basert på en beregning og at ulike beregninger vil gi noe ulikt nivå for det normale. 

Dødelighetsovervåkningen ved FHI koordineres av avdeling for sykdomsbyrde og inkluderer fagpersoner fra hele instituttet.   

Ved beregning av overdødelighet under pandemien ble det benyttet en fast referanseperiode på 10 år, fra 2010 til 2019. Beskrivelse av metodetilnærming og resultatet fra disse beregningene er publisert i en egen rapport. I beregningene ble observert dødelighet i perioden 2020 til 2023 sammenlignet med en forventet dødelighet basert på ukentlige trender i dødeligheten sett i tiårsperioden før pandemien. Etter pandemien er ikke lenger formålet med dødelighetsovervåkningen å beregne overdødelighet under pandemien, men å oppdage og vurdere akutte endringer i dødeligheten. For å kunne gjøre dette må det etableres en ny forventet dødelighet gjeldende for perioden etter pandemien. Vi vet at covid-19-pandemien har påvirket dødeligheten både på kort og lang sikt, både som en direkte følge av koronaviruset, men også som en følge av de mer indirekte konsekvensene koronaviruset og smitteverntiltakene har hatt på andre dødsårsaker. Koronaviruset er et nytt virus som sirkulerer i befolkningen, som sannsynligvis vil fortsette å påvirke dødeligheten fremover. Det er imidlertid fremdeles usikkert i hvilken grad, og når smittebølger med koronaviruset vil inntreffe gjennom året. Disse nyere endringene i dødelighetstrenden bør tas hensyn til ved beregning av forventet dødelighet. Vi har derfor valgt å gå over fra en fast referanseperiode, som inkluderte alle uker i 2010 til 2019, til en flytende referanseperiode på 10 år fra og med oktober 2024. At referanseperioden er flytende innebærer her at den flyttes et år frem i tid hvert år. I den flytende referanseperioden er det nødvendig å korrigere for de akutte avvikene i dødeligheten som ble sett under pandemien. Dersom deler eller hele pandemiperioden inkluderes i referanseperioden vil dette løfte den forventede dødeligheten og dermed gjøre det vanskeligere å oppdage framtidige avvik i dødeligheten. Alle uker i årene 2020 til 2022 er derfor utelatt fra den flytende referanseperioden på grunn av de store avvikene i dødeligheten sett i denne perioden. Dette er samme tilnærming som den valgt av EuroMOMO etter pandemien (se nærmere beskrivelse av EuroMOMO under). Videre har vi også valgt å endre modellen til en modell som likner mer på den brukt av EuroMOMO. Dette gir tilsvarende resultater for forventet dødelighet som tidligere modelltilnærming, men et noe bredere prediksjonsintervall som følge av at det i større grad tas hensyn til usikkerheten i beregningene.  

I Norge hadde vi også høy dødelighet i deler av 2023. Vi har likevel valgt å ta med 2023 i referanseperioden. Dette vil bidra til en noe høyere forventet dødelighet inn i 2024 enn det man hadde sett dersom man også utelot 2023 fra referanseperioden.  

Dersom flere personer enn forventet dør i en gitt periode defineres det som overdødelighet. Siden dødeligheten naturlig kan variere, er imidlertid ikke ethvert avvik mellom observert og forventet dødelighet nødvendigvis statistisk signifikant overdødelighet. Hvis den observerte dødeligheten overstiger det normale intervallet, oppgis det en sannsynlighet for at overdødeligheten er statistisk signifikant. Overdødelighet kan presenteres som antall flere dødsfall enn forventet, i form av antall eller rater, eller som prosentvis økning av det forventede målt i antall eller rate. Antall dødsfall tar ikke hensyn til at størrelsen på befolkningen i Norge endrer seg. Dødelighetsrate tar hensyn til befolkningens størrelse, og i tilfeller der aldersstandardisert rate er brukt justeres det også for at vi har blitt flere eldre over tid og at dette i seg selv vil gi flere dødsfall.  

Formålet med dødelighetsovervåkningen er å kunne oppdage endringer i sanntid i det totale dødelighetsnivået. Dødelighetsovervåkningen ved FHI omfatter alle dødsfall i Norge uavhengig av dødsårsak og forteller derfor ingenting om årsak til endringer i dødeligheten. Dødsårsaksregisteret registrerer dødsårsak ved alle dødsfall i Norge og hos nordmenn som døde i utlandet.  Siden det er en forsinkelse i registreringen av dødsårsaker og det må utføres kvalitetssikring, publiseres tallene for dødsårsaker først senere. Dato for publisering av fjorårets tall legges inn i fhi sin statistikkalender. Samtidig oppdateres tidligere årganger. Tallene for dødsårsaker for 2023 ble offentliggjort 30. mai 2024 og er tilgjengelig i  Dødsårsaksregisteret sin statistikkbank. Videre publiserer Dødsårsaksregisteret en rapport som beskriver utviklingen i ulike dødsårsaker. Sammen med resultater fra overvåkningen av totaldødelighet  kan denne gi oss en pekepinn på mulige årsaker til akutte endringer i dødelighetsnivået. 

FHI er en del av EuroMOMO-samarbeidet som overvåker totaldødeligheten i Europa. I alt 27 europeiske land deltar i prosjektet, deriblant Norge. Alle landene overvåker sin totaldødelighet hver uke og sender sine aggregerte data til Statens Serum Institut (SSI) i Danmark som koordinerer EuroMOMO-samarbeidet. SSI samler de nasjonale dataene og bruker disse i sitt felles overvåkningssystem. Resultatene presenteres totalt og etter ulike aldersgrupper, for alle land og for hvert enkelt land. Hvert enkelt lands dødelighet uttrykkes som en z-score. En z-score er et mål på hvor mye den observerte dødeligheten skiller seg fra det forventede og gjør det mulig å sammenligne avvik fra dødeligheten mellom ulike land.  

Hensikten med EuroMOMO er å kunne tidlig oppdage og vurdere omfanget og betydningen av hendelser som kan ha effekt på folkehelsen i form av økt dødelighet. Eksempler på dette er pandemisk influensa eller andre store epidemier, men også hendelser av ikke-smittsom karakter, som for eksempel ekstreme hetebølger, kuldeperioder eller miljøkatastrofer. Nye resultater presenteres hver uke på EuroMOMO sin hjemmeside. Dette gjør det mulig å følge med på dødeligheten på tvers av land og sammenligne dødeligheten i ulike land.   

Resultatene fra EuroMOMO for Norge vil samsvare i stor grad med resultatene presentert som en del av egen overvåkning ved FHI. Det kan likevel være forskjeller når det er registrert forhøyet dødelighet, det vil si dødelighet utenfor det normale intervallet. Dette skyldes at FHI sin egen overvåkning tar hensyn til endringer i befolkningens størrelse og alderssammensetning over tid ved å benytte aldersstandardiserte rater. EuroMOMO justerer for forskjeller i befolkningsstørrelse mellom land, men justerer ikke for ulik alderssammensetning mellom land eller for endringer over tid i befolkningens alderssammensetning innad i et land.

Videre benyttes det en lengre referanseperiode på ti år i den norske overvåkningen enn det som benyttes i EuroMOMO, der referanseperioden kun er fem år. I vår egen overvåkning har vi valgt å bruke en lengre referanseperiode for å i enda større grad ta hensyn til forutgående trender i dødelighet.