Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Artikkel

ESBL-holdige gramnegative stavbakterier - smitteverntiltak i helseinstitusjoner

ESBL er en forkortelse for extended spectrum betalactamase. I praksis betyr det at bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste typene av antibiotika.

Hopp til innhold

Mål

De anbefalte tiltakene skal hindre spredning og etablering av ESBL-holdige bakterier i norske helseinstitusjoner.

Dette dokumentet kan brukes som basis for lokale råd, risikovurdering og prioritering av isoleringstiltak ved håndtering av pasienter med ESBL-holdige bakterier. Det gjelder både på sykehus, i sykehjem og rehabiliteringsinstitusjoner. 

Målgruppe

Anbefalingene er skrevet for helsepersonell og ledere med ansvar for helseinstitusjoner i Norge.

Introduksjon

ESBL er en forkortelse for extended spectrum betalactamase. I norskspråklig litteratur brukes begrepet betalaktamaser med utvidet spektrum.

Det foreligger ikke internasjonal enighet om alle betegnelser rundt ESBL. I dette dokumentet er ESBL-holdige bakterier delt inn i tre grupper: ESBLA, ESBLM og ESBLKARBA etter nomenklaturen foreslått av Giske et al. (1). ESBLA/M-holdige bakterier er i hovedsak resistente mot penicilliner og de fleste cefalosporiner, men ikke karbapenemer.

ESBLKARBA-holdige bakterier er resistente mot alle betalaktamantibiotika, inkl. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. De samlede resistensegenskapene hos ESBLKARBA-holdige bakterier gjør bakteriene svært resistente.

I engelskspråklig litteratur brukes en rekke begreper som dels skiller mellom ervervet resistens grunnet ESBL og andre resistensmekanismer( f.eks. impermeabilitet) ogspecies, f.eks. carbapenem resistant enterobacteriaceae (CRE) og carbapenemase producing organism (CPO).
ESBL-produserende bakterier er også ofte resistente mot flere andre antibiotikaklasser, slik som fluorokinoloner og aminoglykosider.

ESBL er kodet på genetisk mobile elementer som finnes i mange typer bakterier. To hovedgrupper har særlig betydning for helsetjenesten

  • Enterobacteriaceae, som ofte er en del av vår flora i mage-tarmkanalen. (Særlig E. coli og K. pneumoniae), og
  • Non-fermentere, som oftest er opportunistiske bakterier som blant annet kan kolonisere luftveier ved alvorlig sykdom (f.eks. Acinetobacter og Pseudomonas species).

Forekomsten av infeksjoner med ESBL-produserende bakterier øker både i og utenfor helseinstitusjoner, men er fortsatt lav i Norge (1, 2).

Mange av våre mest brukte antibiotika er ikke effektive mot infeksjoner med ESBL-produserende bakterier, og dette begrenser både nåværende og framtidige behandlingsmuligheter. Derfor er infeksjoner forårsaket av ESBL-holdige bakterier forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet (3-6). Dette berettiger anbefalinger som har til hensikt å hindre, spredning og etablering i norske helseinstitusjoner

Bakterier som produserer ESBL har en betydelig høyere forekomst i noen land, særlig i Sør-Europa, Afrika og Asia (2, 3). Det er særlig verdt å merke seg at bærerskap blant friske deler av befolkningen er vanlig og ikke kun knyttet til helsetjenesten(4, 5). Smitte ved turistreiser og andre reiser er trolig en viktig spredningsmåte for antimikrobiell resistens (4, 6-11). Likevel er det få internasjonale retningslinjer som har inkludert utenlandsreise som en spesifikk indikasjon for screening. Epidemiologien (global og lokal) og kunnskapen om ESBL endrer seg stadig, og anbefalingene her må til enhver tid justeres i henhold til foreliggende evidens. Anbefalingene vil bli oppdatert jevnlig.

Evidensgrunnlag for anbefalte tiltak

Anbefalte tiltak baserer seg på tilgjengelige kunnskapsoppsummeringer, anbefalinger/rapporter fra andre smitteverninstitutter og organisasjoner (12-16), samt dokumenterte erfaringer fra håndtering av pasienter med ESBL-holdige bakterier i utbruddssammenheng (17-20).

Det foreligger betydelige kunnskapshull om effekten av smitteverntiltak. Det er uklart hvor stor overføringsverdi flere av tiltakene har til en lav-prevalenssetting slik som i Norge. Anbefalingene er generelle og skal kunne tilpasses lokale risikovurderinger og forhold.

Utbrudd

Utbrudd med ESBL-holdige gramnegative stavbakterier representerer en særlig utfordring. I tillegg til tiltakene i dette dokumentet, må det iverksettes utbruddsetterforskning, kohortisolering, dedikert sykepleie, aktive screeningskulturer, m.m.

Mistenkte eller bekreftede utbrudd i helseinstitusjoner skal varsles til Folkehelseinstituttet og fylkesmannen via varslingssystemet Vesuv.no eller på telefon 21 07 66 43.

Ved utbrudd bør en lokal utbruddsgruppe etableres, koordinere arbeidet og iverksette tiltak. Folkehelseinstituttet kan kontaktes for bistand.

Meldingsplikt

Smittebærertilstand og infeksjoner med mikrober med spesielle resistensmønstre er meldingspliktig sykdom gruppe A til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Kriterier for melding er påvisning av

  • Enterobacteriaceae med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
  • Pseudomonas aeruginosa med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener.
  • Acinetobacter spp. med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
  • Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBLKARBA gener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemaseproduksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay.

Smitteverntiltak i somatiske sykehus

Mistenkt eller påvist bærerskap av ESBL-holdige bakterier må aldri forsinke nødvendig helsehjelp.

Screening for ESBL før eller ved innleggelse

Før eller ved innleggelse i sykehus anbefales det å ta prøve for ESBL-holdige bakterier av alle som:

  • Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året,
  • Det siste året har vært innlagt i helseinstitusjon i Norge eller annet nordisk land der det (under det aktuelle oppholdet) pågikk et utbrudd med ESBL-holdige bakterier,
  • Har bodd sammen med person som har fått påvist ESBL-holdige bakterier det siste året,
  • Tidligere har fått påvist ESBL-holdige bakterier,
  • Ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.)

Pasienter som har fått påvist ESBL-bakterier innenfor de siste 4–8 ukene, regnes som bærere og trenger derfor ikke ny screening. Man har valgt ikke å inkludere nylig reise til høyendemisk område som indikasjon for screening ved innleggelse som hovedregel. Bakgrunnen for dette er en samlet vurdering av kunnskap om ESBL-forekomst i den norske befolkningen og praktisk gjennomføring av slike screeningsrutiner. Videre er det et ønske om størst mulig likhet mellom screeningkriterier for MRSA, VRE og ESBL-holdige gramnegative stavbakterier.

Pasienter med indikasjon for screening isoleres etter kontaktsmitteregime inntil man får et negativt prøveresultat (21, 22).

Det anbefales ikke rutinemessig forhåndsundersøkelse for ESBL-holdige bakterier for helsepersonell som skal ha pasientrettet arbeid i helseinstitusjoner.

Prøvetaking

Prøve for ESBL tas med vanlig prøvetakingsutstyr og transportmedium. Ta ett prøvesett, det vil si én prøve fra hvert prøvetakingssted.

Prøve tas fra:

  • Rektum (det må være synlig fæces på penselen)
  • Sår og innstikksted for fremmedlegemer dersom det er sekresjon
  • Luftveier (dersom pasienten har symptomer fra disse eller nylig har vært intubert), urin (dersom pasienten har permanent urinveiskateter)

Tiltak ved mistenkt eller påvist ESBL-holdig bakterie

Pasienter med mistenkt eller påvist ESBL-holdige bakterier bør som hovedprinsipp kontaktsmitteisoleres. 09. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten - veileder for helsepersonell følges - særlig håndhygiene. Det er også vesentlig å instruere og følge opp pasientens egen håndhygiene uavhengig av om pasienten kontaktsmitte-isoleres eller ikke.

Indikasjoner for kontaktsmitteisolering

Kontaktsmitteisolering (se isolasjonsveileder eller lokalt retningslinjer) iverksettes og opprettholdes for alle pasienter med begrunnet mistanke (se screeningkriterier) om eller bekreftet funn av:

  • ESBLKARBA-holdig bakterie, eller
  • ESBLA/M-holdig bakterie og ligger på avdelinger med spesielt infeksjonsutsatte pasienter (eks. neonatal-, intensiv- og kreftavdelinger), eller
  • ESBLA/M-holdig bakterie og økt risiko for spredning, for eksempel pågående diaré eller sår med ukontrollerbar sekresjon.

Indikasjoner for nedgradering/tilpassing av isoleringstiltak

Smitteverntiltak kan graderes ned fra isolering etter vurdering basert på ESBL-type, mikrobe samt risiko for og konsekvens av spredning.

Tilpassing av smitteverntiltak kan vurderes for pasienter med bekreftet funn av ESBLA/M-holdige bakterier, særlig E. coli, som ikke faller inn under kategoriene over. Dette gjelder også tidligere påvist bærerskap av ESBLA/M-holdige bakterier uten ny eksponering.

Ved nedgradering/tilpasning av tiltak skal personalet følge basale smittevernrutiner og

  • Pasienten plasseres fortrinnsvis i enerom med eget bad/toalett
  • Pasienten bør kun benytte eget/dedikert toalett
  • Pasienten kan bevege seg fritt på avdelingen dersom risikoen for spredning kan kontrolleres
  • Pasienten utfører håndhygiene før han eller hun forlater rommet og etter toalettbesøk
  • Pasienten bør ikke benytte seg av buffet/selvbetjent matservering

Andre tiltak

Miljørettede tiltak

Økt renholdfrekvens, desinfeksjon av alle berøringspunkter og sluttdesinfeksjon er trolig vesentlig for å hindre spredning av ESBL-holdige bakterier og bør prioriteres.

Informasjonsflyt

Sykehuset må sikre at informasjon som er nødvendig for smittevernet, f.eks. om bærerskap, blir gitt til alle som skal behandle eller pleie pasienten.

Det anbefales at:

  • Pasientjournal merkes («flagges») med opplysning om påvisning av ESBL-holdig bakterie
  • Informasjon om smittestatus og anbefalte tiltak gis til lege med ansvar for videre behandling ved overflytting til annen avdeling/ved utskrivelse til hjemmet eller annen helseinstitusjon, og at
  • Helsepersonell legger til rette for at pasienter og pårørende kan opprettholde god hygiene (særlig håndhygiene) og at helsepersonell informerer om nødvendigheten av dette.

Smitteoppsporing ved uventet funn av ESBL

Hovedprinsipper for smitteoppsporing:

Smitteoppsporing gjennomføres etter en lokal vurdering av risiko for og konsekvens av spredning.

Ved ev. smitteoppsporing bør denne omfatte alle inneliggende pasienter på avdelinger med:

  • Høy risiko for spredning og/eller infeksjonsutsatte pasienter, (f.eks. neonatal-, intensiv- og kreftavdelinger).
  • Uventet funn av ESBLKARBA. om isolering ikke har vært iverksatt av annen grunn.

Smitteoppsporing omfatter normalt ikke ansatte.

I tillegg til smitteoppsporing, bør det i avdelinger med særlig infeksjonsutsatte pasienter eller ved uventet funn av ESBLKARBA vurderes å gjenta testing av alle inneliggende pasienter etter fire uker, og/eller i en periode å teste alle pasienter ved innleggelse og utskrivelse for å kartlegge ev. pågående smitte på avdelingen.

Oppheving av smitteverntiltak

Det er i dag ikke tilstrekkelig kunnskap om varighet av fekalt bærerskap (13). Noen institusjoner bruker tre - fem negative prøver med en ukes mellomrom som kriterium for oppheving av smitteverntiltak under aktuelle innleggelse, med ukentlige oppfølgingsprøver(23).

Sensitiviteten av kontrollprøver er trolig lav, (lav negativ prediktiv verdi)(24) og bidrar til at det er vanskelig å gi tydelige anbefalinger for når smitteverntiltak kan oppheves.

Om kontaktsmitte isolering ikke kan opprettholdes (f.eks. ved prioritering av andre isolasjonskrevende tilstander), bør ovenstående anbefaling følges som et minimum. Ved funn av ESBLKARBA, bør kontaktsmitteisolering opprettholdes så lenge pasienten er innlagt.

Smitteverntiltak i kommunale helseinstitusjoner og rehabiliteringsinstitusjoner

I langtidsinstitusjoner er det særlig viktig at de tiltakene man har innført skal kunne gjennomføres av alt personale over lang tid, og at tiltakene ikke blir unødig belastende for den enkelte beboer.

Ingen screening før eller ved innleggelse

Det er ikke anbefalt å screene beboere for ESBL-holdige bakterier før eller ved innleggelse.

Smitteoppsporing ved uventet påvisning av ESBL-holdige bakterier

Smitteoppsporing gjennomføres etter en lokal vurdering av risiko for spredning. Ved uventet funn av ESBL-holdig bakterie på beboer bør man ta prøve av de andre beboerne på samme enhet.

Smitteoppsporing omfatter ikke ansatte.

Prøvetaking ved smitteoppsporing

Prøve for ESBL tas med vanlig prøvetakingsutstyr og transportmedium. Ta ett prøvesett, det vil si én prøve fra hvert prøvetakingssted.

Prøve tas fra:

  • Rektum (det må være synlig fæces på penselen),
  • Sår og innstikksted for fremmedlegemer dersom det er sekresjon
  • Luftveier (dersom pasienten har symptomer fra disse eller nylig har vært intubert)
  • Urin (dersom pasienten har permanent urinveiskateter)

Tiltak ved påvisning av ESBL-holdige bakterier i sykehjem

Alle beboere med påvist infeksjon eller bærerskap av ESBL-holdige bakterier håndteres i hovedsak likt uavhengig av resistensmekanisme, individuelle risikofaktorer for spredning, og hvilken type avdeling beboeren ligger på.

Anbefalte smitteverntiltak:

Personalet skal følge 09. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten - veileder for helsepersonell.

Presisering av anbefalte tiltak

  • Beboeren plasseres fortrinnsvis i enerom med eget bad og toalett.
  • Beboeren kan bevege seg fritt på avdelingen.
  • Stell og toalettbesøk bør kun foregå på beboerens eget rom og bad/toalett.
  • Beboeren utfører håndhygiene hyppig, særlig etter toalettbesøk og før måltider.
  • Beboeren skal ikke ha på seg klær som er kontaminert med urin/avføring, og bør ha rene bandasjer/inkontinensmateriell.
  • Beboeren bør ikke benytte seg av buffet eller annen selvbetjent matservering.
  • Besøkende behøver ikke bruke beskyttelsesutstyr, men bør utføre håndhygiene før rommet forlates.
  • Rengjøring av rommet og håndtering av tekstiler på rommet gjøres i tråd med institusjonens egne retningslinjer for kontaktsmitteisolering.
  • Rommet rengjøres daglig, og det bør legges ekstra vekt på rengjøring av toalett og kontaktpunkter.
  • Brukte tekstiler håndteres som smittetøy.

Sårbare beboere

Det kan være vanskelig å gjennomføre enkelte anbefalte smitteverntiltak rundt sårbare beboere, f.eks. når personen har demens. Det anbefales at tiltakene tilpasses slik at de er gjennomførbare, selv om dette kan redusere effekten av tiltaket. Man kan forsøke å kompensere ved f.eks. hyppigere skift av bleier, tettere oppfølging av beboerens håndhygiene og økt tilsyn, særlig rundt måltider.

Rehabilitering

Bærerskap av en ESBL-holdig bakterie skal ikke forhindre nødvendig rehabilitering. Om det er faktorer til stede som medfører økt risiko for spredning, kan tiltak som f.eks. midlertidig rehabilitering i eget rom bli vurdert så lenge dette ikke er til hinder for nødvendig behandling. 

Bærere av ESBL-holdige bakterier kan bruke svømmebasseng ved rehabilitering. Smittevernrutiner før og etter bruk av svømmebasseng er spesielt viktige, dusj og vask. Rutiner for desinfeksjon av garderober og dusj må også foreligge.  Drift av svømmebasseng må også følge krav fra Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. fra 1996.

Informasjonsflyt

Institusjonen må sikre at alt personell får opplæring og nødvendig informasjon.

Det anbefales at:

  • Pasientjournal merkes («flagges») med opplysning om påvisning av ESBL-holdig bakterie,
  • Informasjon om smittestatus og anbefalte tiltak skal gis til lege med ansvar for videre behandling ved overflytting til annen avdeling/ved utskrivelse til hjemmet eller annen helseinstitusjon, og at
  • Helsepersonell skal legge til rette for at pasienter og pårørende kan utføre håndhygiene og informere om nødvendigheten av dette.

Oppheving av smitteverntiltak

Det er i dag ikke tilstrekkelig kunnskap om varighet av bærerskap hos beboere i institusjoner og sensitiviteten av kontrollprøver er trolig lav. Av den grunn er det vanskelig å gi anbefalinger for når smitteverntiltak kan oppheves. Noen sykehus bruker tre - fem negative prøver med en ukes mellomrom som kriterium for oppheving av smitteverntiltak under aktuelle innleggelse, med ukentlige oppfølgingsprøver deretter (23), en slik rutine er vanskelig å overføre til helseinstitusjoner for eldre. Det anbefales at smitteverntiltakene opprettholdes så lenge beboeren er innlagt og videreføres ved nye innleggelser.

Per i dag anbefaler vi ikke kontrollprøver etter påvisning av ESBL. Det understrekes at behandling/sanering av bærerskap av ESBL-holdige bakterier ikke er anbefalt.

Referanser

  1. Giske CG, Sundsfjord AS, Kahlmeter G, Woodford N, Nordmann P, Paterson DL, et al. Redefining extended-spectrum β-lactamases: balancing science and clinical need. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2009;63(1):1-4.
  2. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC, 2013 2013. Report No.
  3. Woerther P-L, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extended-spectrum β-lactamases in the community: toward the globalization of CTX-M. Clinical microbiology reviews. 2013;26(4):744-58.
  4. Jørgensen S, Grinaker E, Bhatti E. Faecal colonisation of ESBL producing bacteria inpatients with gastrointestinal symptoms–an epidemiological cross-sectional study from a multi-ethnic community in Norway. Clin Microbiol Infection. 2012;18(Suppl 3):15-6.
  5. Tham J, Walder M, Melander E, Odenholt I. Duration of colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in patients with travellers' diarrhoea. Scandinavian journal of infectious diseases. 2012;44(8):573-7.
  6. Weisenberg SA, Mediavilla JR, Chen L, Alexander EL, Rhee KY, Kreiswirth BN, et al. Extended spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in international travellers and non-travelers in New York City. PLoS ONE. 2012;7(9):e45141.
  7. Tangden T, Cars O, Melhus A, Lowdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(9):3564-8.
  8. Peirano G, Laupland KB, Gregson DB, Pitout JD. Colonization of returning travelers with CTX-M-producing Escherichia coli. J Travel Med. 2011;18(5):299-303.
  9. Paltansing S, Vlot JA, Kraakman ME, Mesman R, Bruijning ML, Bernards AT, et al. Extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2013;19(8):1206-13.
  10. Ostholm-Balkhed A, Tarnberg M, Nilsson M, Nilsson LE, Hanberger H, Hallgren A, et al. Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae: incidence and risk factors. J Antimicrob Chemother. 2013;68(9):2144-53.
  11. Lausch KR, Fuursted K, Larsen CS, Storgaard M. Colonisation with multi-resistant Enterobacteriaceae in hospitalised Danish patients with a history of recent travel: a cross-sectional study. Travel Med Infect Dis. 2013;11(5):320-3.
  12. (Ireland) RCoP. Guidelines for the prevention and Control of Multi-drug resistant organisms (MDRO) excluding MRSA in the healthcare setting. Ireland: Royal College of Physicians of Ireland; 2012.
  13. Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G, Falcone M, Frank U, et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clinical Microbiology & Infection. 2014;20 Suppl 1:1-55.
  14. PHE. Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. In: England PH, editor. London: PHE; 2013.
  15. CDC. Guidance for Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). CDC; 2012.
  16. Folkhälsomyndigheten. ESBL-producerande tarmbakterier. Stockholm: Folkhalsomyndigheten; 2014.
  17. Dautzenberg MJ, Ossewaarde JM, de Kraker ME, van der Zee A, van Burgh S, de Greeff SC, et al. Successful control of a hospital-wide outbreak of OXA-48 producing Enterobacteriaceae in the Netherlands, 2009 to 2011. Euro Surveillance: Bulletin Europeen sur les Maladies Transmissibles = European Communicable Disease Bulletin. 2014;19(9).
  18. Roux D, Aubier B, Cochard H, Quentin R, van der Mee-Marquet N, Centre HAIPGotRdHd. Contaminated sinks in intensive care units: an underestimated source of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in the patient environment. Journal of Hospital Infection. 2013;85(2):106-11.
  19. Cantey JB, Sreeramoju P, Jaleel M, Trevino S, Gander R, Hynan LS, et al. Prompt control of an outbreak caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit. Journal of Pediatrics. 2013;163(3):672-9 e1-3.
  20. Tofteland S, Naseer U, Lislevand JH, Sundsfjord A, Samuelsen O. A long-term low-frequency hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae involving Intergenus plasmid diffusion and a persisting environmental reservoir. PLoS ONE. 2013;8(3):e59015.
  21. ECDC. Systematic review of the effectiveness of infection control measures to prevent the transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae through cross border transfer of patients. Stockholm: ECDC, 2014 978-92-9193-614-4.
  22. ECDC. Systematic review of the effectivenss of infection control measures to prevent the transmission of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae through cross-border transfer of patients. ECDC; 2014.
  23. RKI. Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Empfehlung. Springer-Verlag 2012; 2012.
  24. Titelman E, Hasan C, Iversen A, Naucler P, Kais M, Kalin M, et al. Faecal carriage of extended‐spectrum β‐lactamase‐producing Enterobacteriaceae is common 12 months after infection and is related to strain factors. Clinical Microbiology and Infection. 2014;20(8):O508-O15.