Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Metodevurdering

Mekanisk trombektomi ved akutt hjerneinfarkt

  • Utgitt: Juni 2016
  • Av: Folkehelseinstituttet
  • Forfattere: Frønsdal KB, Skår Å, Stoinska-SchneiderA, Ormstad SS, Fure B.
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8082-744-9

Bestillerforum RHF har bedt Kunnskapssenteret om å utarbeide en fullstendig metodevurdering om bruk av mekanisk trombektomi sammenliknet med standard behandling for akutt hjerneslag.

Nedlastbar.

Har du funnet en feil?

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Hvert år behandles omtrent 10 000 personer for akutt hjerneslag i norske sykehus. En betydelig andel av pasientene dør, og blant de som overlever får mange omfattende funksjonstap. Mekanisk trombektomi er et behandlingsalternativ for hjerneinfarkt forårsaket av tilstopping av store blodkar som forsyner hjernen med blod. Trombektomi innebærer fysisk fjerning av blodproppen ved bruk av spesialutviklet utstyr, og kan benyttes dersom standardbehandling (trombolyse) ikke er tilstrekkelig eller mulig. I dag utføres trombektomi ved bestemte intervensjonssentre i landet. Siden tidsfaktoren er avgjørende (anbefalt er maksimum 6 timer etter hjerneinfarktet), vil innføring av metoden som rutinemessig tilbud medføre til dels betydelige organisatoriske utfordringer grunnet Norges særegne befolkningsmønster, topografi og værforhold.

Effekt og sikkerhet:

Tilgjengelig forskningsdokumentasjon om bruk av trombektomi i tillegg til standard behandling sammenlignet med standard behandling alene viser at:

  • Det er ingen sikker forskjell i dødelighet etter 90 dager
  • Sannsynligheten for funksjonstap er mindre etter trombektomi målt etter 90 dager
  • Helserelatert livskvalitet målt etter 65-90 dager ser ut til å være bedre etter trombektomi, men det er usikkerhet knyttet til resultatene
  • Vurdert 24-30 timer etter behandlingen er det muligens økt risiko for hjerneblødning etter trombektomi dersom symptomgivende og ikke-symptomgivende blødninger betraktes under ett, men det er ingen sikker forskjell når alvorlige symptomgivende hjerneblødninger vurderes separat
  • Risiko for nytt hjerneinfarkt innen 90 dager er muligens høyere etter trombektomi, men her er også resultatene usikre  
  • Det er ikke mulig å trekke klare konklusjoner vedrørende uønskede hendelser knyttet til trombektomi

Organisering:

  • Det er argumenter både for en desentralisert og en sentralisert organisasjonsmodell ved akutt hjerneslag avhengig av om man har hovedfokus på trombolyse eller trombektomi, og av lokale forhold
  • Dersom målet er å gi befolkningen et likeverdig, akutt slagbehandlingstilbud må etablering av flere intervensjonssentre, utvikling av prehospitale tjenester og samarbeid mellom helseregioner og tilgrensende naboland utredes

Helseøkonomi:

  • Merkostnadene ved å tilby trombektomi som tilleggsbehandling til trombolyse er knyttet til prosedyrekostnader, bildediagnostikk og transport. Disse beregnes til 84 331 kroner (spenn fra 51 631 til 192 631 kroner).

Viktige etiske utfordringer er knyttet til:

  • Prinsippet om tilgang til likeverdige helsetjenester
  • Pasientens autonomi, spesielt når hjerneslaget fører til mangelfull beslutningskompetanse

Sammendrag

Bakgrunn

Ifølge Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser ble det i 2014 behandlet ca. 11 000 pasienter med hjerneslag i norske sykehus, hvorav 85 % var hjerneslag som skyldes hjerneinfarkt (blodpropp) i arterier som forsyner hjernen. Såkalt endovaskulær behandling ved bruk av mekanisk trombektomi for behandling av akutt hjerneinfarkt innebærer fysisk fjerning av blodproppen (tromben) som hindrer oksygentilførsel til den delen av hjernen den tette arterien forsyner. Dette er et behandlingsalternativ ved større blodpropper i de store proksimale fremre hjernearteriene, som ikke lar seg løse opp med intravenøst tilført proppløsende behandling, såkalt trombolyse.

De nasjonale retningslinjene for slagbehandling er under revisjon, og det er aktuelt å vurdere om mekanisk trombektomi bør anbefales rutinemessig til utvalgte pasienter med påvist stor propp i hjernens store blodkar.

Bestillerforum RHF har bedt Kunnskapssenteret om å utarbeide en fullstendig metodevurdering om bruk av mekanisk trombektomi sammenliknet med standard behandling for akutt hjerneslag.

I samarbeid med en faggruppe med spesialkompetanse innen feltet har vi utarbeidet denne metodevurderingen som inneholder følgende:

  • En systematisk oversikt om effekt og sikkerhet ved bruk av mekanisk trombektomi i tillegg til standard behandling ved akutt hjerneinfarkt sammenliknet med standard behandling alene
  • En utredning av organisatoriske aspekter og konsekvenser av å innføre trombektomi som et behandlingstilbud på nasjonalt nivå
  • En helseøkonomisk vurdering, som inneholder en oversikt over aktuelle helseøkonomiske evalueringer av trombektomi for akutt hjerneinfarkt, samt en vurdering av kostnader i Norge
  • Etiske utfordringer knyttet til trombektomi som rutinemessig behandlingstilbud

I tillegg til ulike kostnader forbundet med de forskjellige behandlingsalternativene for akutt hjerneinfarkt, forventer vi at kostnadene vil variere i forhold til ulike organiseringsmodeller for mekanisk trombektomi og den prehospitale tjenesten. Siden den europeiske metodevurderingen vi benytter oss av for å vurdere effekt og sikkerhet dokumenterer klinisk effekt av mekanisk trombektomi sammenlignet med standard-behandling, utfører vi en kostnadseffektivitetsanalyse. Denne «cost-utility-analysen» (CUA) vil bli publisert som del 2 av denne metodevurderingen innen sommeren 2016. Den vil basere seg på informasjon fra kapittelet om organisering, som er presentert i denne første delen av vår rapport.

Mål

Med denne metodevurderingen ønsker vi å gi svar på følgende problemstillinger:

1)      Hva er effekten av mekanisk trombektomi i behandling av pasienter med  akutt hjerneslag med hensyn til:

  1. Dødelighet ved 90 dager
  2. Funksjon målt med Modifisert Rankin scale (mRS) ved 90 dager
  3. Sikkerhet – som bivirkninger og uønskede hendelser
  4. Helserelatert livskvalitet

2)     Hva er de organisatoriske forutsetningene for og konsekvensene av å innføre trombektomi som et behandlingstilbud på nasjonalt nivå i Norge?

3)     Hvilke kostnader er forbundet med trombektomi?

4)     Hvilke etiske utfordringer er knyttet til trombektomi som et rutinemessig behandlingstilbud i Norge? 

Metode

I våre kunnskapsoppsummeringer bygger vi videre på andres systematiske oversikter, der det er mulig. Dersom det ikke foreligger systematiske oversikter som besvarer effektspørsmålene eller om kvaliteten på oversikten(e) ikke er tilfredsstillende, søker vi etter primærlitteratur.

Ved starten av dette prosjektet i mai 2015 ble vi oppmerksomme på en nylig igangsatt metodevurdering fra EUnetHTA-samarbeidet, som var relevant for vårt problemstilling. Da den ble publisert i desember 2015 vurderte vi den til å være av høy kvalitet ifølge våre kriterier for systematiske oversikter. Vi valgte derfor å basere oss på denne metodevurderingen for vurdering av effekt og sikkerhet.

I kapittelet om organisering har vi sammen med faggruppen og andre aktuelle aktører kartlagt behandlingskjeden ved akutt hjerneslag med fokus på pasienter som kan være aktuelle for trombektomi. Vi har sett på dagens organisering og peker på en del sentrale organisatoriske utfordringer man står overfor dersom dette skal etableres som en rutinemessig del av den akutte slagbehandlingen. Vi har også sett på andre metodevurderinger som vurderer organisatoriske forhold, offentlige utredninger, publiserte forskningsartikler som omhandler aktuelle sider ved denne problemstillingen og data om demografiske, topografiske og geografiske forhold. Dette kapittelet vil utgjøre en vesentlig del av grunnlaget for de helseøkonomiske analysene, og vil gi bakgrunnskunnskap for det videre arbeidet med organiseringen av dette behandlingstilbudet i Norge.

For den økonomiske evalueringen har vi i første omgang søkt etter publiserte helseøkonomiske evalueringer og omtalt disse. Videre har vi utført en kostnadsevaluering basert på informasjon innhentet fra Helsedirektoratet og ulike helseforetak.

Målet med et kapittel om etikk i metodevurderinger er å synliggjøre, informere og drøfte etiske aspekter og utfordringer ved innføring av metoden i norsk helsevesen. Vi har tatt utgangspunkt i vår sjekkliste for etiske vurderinger og sett på det som er skrevet om etiske aspekter i andre metodevurderinger om trombektomi ved akutt hjerneslag.

Effekt og sikkerhet

Metodevurderingen publisert i desember 2015 utført av EUnetHTA-samarbeidet inkluderte åtte RCTer (tre fra 2013 og fem fra 2015) med til sammen 2 423 pasienter. RCTene sammenlignet standard behandling, det vil si intravenøs trombolyse (så fremt dette ikke var kontraindisert) med standard behandling kombinert med mekanisk trombektomi. De fem nyeste RCTene fra 2015 med totalt 1 287 pasienter var de aktuelle studiene for dagens norske slagbehandling, da disse har brukt såkalte stent-retrievere (siste-generasjon), som er utstyret benyttet i Norge i dag. I disse studiene var det gjort separate metaanalyser av (subgruppe-analyser), der dette var mulig, og det er disse studiene vi hovedsakelig har basert våre konklusjoner på.

Dødelighet var rapportert etter 90 dager i alle de inkluderte studiene. Metaanalyse av de fem RCTene fra 2015 gikk i favør av trombektomi, men effekten var ikke statistisk signifikant, dessuten pekte resultatene i begge retninger. RR var 0,82 med 95 % KI fra 0,60 til 1,11 (GRADE-vurdering lav).

Ifølge metaanalyse av de fem nyere RCTene førte trombektomi til statistisk signifikant større sannsynlighet for å oppnå selvstendig funksjon (vurdert som mRS ≤2 ved 90 dager) sammenlignet med standardbehandling. RR var 1,72 med 95 % KI fra 1,03 til 1,80 (GRADE-vurdering moderat).

Funksjonsnivå vurdert ved hjelp av Barthel ADL Indeks viste statistisk signifikant bedre resultat med trombektomi ifølge metaanalyse av tre av studiene fra 2015 (n=938). RR var 1,70 med 95 % KI fra 1,45 til 2,01 (GRADE-vurdering moderat).

Syv av de inkluderte studiene hadde vurdert utfall knyttet til reperfusjon. Selv om trombektomi viste bedre resultater enn standardbehandling alene, var det usikkerhet knyttet til resultatene, fordi målingene var gjort på ulike tidspunkt eller med ulike metoder eller på forskjellige måter (for eksempel ved å inndele pasientene i forskjellige grupper i forhold til resultat eller ved ulike varianter av dikotomisering). Studiene var derfor ikke sammenslått i metaanalyse, og det var ikke mulig å trekke noen definitive konklusjoner. Det samme gjaldt vurdering av grad av reperfusjon ved hjelp av mTICI skår målt ved siste angiografi.

Tre av studiene fra 2015 (n=1 021) hadde målt helserelatert livskvalitet (HRQoL) ved bruk av EQ-5D spørreskjema. Resultatene pekte i retning av positiv effekt av trombektomi i alle studiene, men det var benyttet forskjellige versjoner av spørreskjemaet og ulike måleskalaer i de forskjellige studiene.

Vurdering av sikkerhet baserte seg på de samme åtte RCTene som for vurdering av klinisk effekt. I tillegg var seks studier inkludert (to RCTer og fire observasjonsstudier med til sammen 641 pasienter publisert 2012-2013), da disse hadde rapportert utstyrsrelaterte uønskede hendelser. De samme begrensningene som i noen tilfeller ikke tillot sammenstilling av resultater i metaanalyser for klinisk effekt gjaldt også for enkelte sikkerhetsutfall.

Ifølge metaanalyse av de fem RCTene fra 2015 var det etter 24-30 timer statistisk signifikant flere hjerneblødninger (både symptomatiske og asymptomatiske) med trombektomi sammenlignet med standardbehandling. RR var 1,46 med 95 % KI fra 1,07 til 1,99 (GRADE-vurdering lav), men det var vanskelig å si noe om den reelle betydningen av dette resultatet, fordi alle tilfeller av blødning var rapportert, uavhengig om de var klinisk signifikante eller ikke. Metanalyse med hensyn til symptomatiske intrakranielle blødninger (SICH) viste derimot ingen forskjell mellom de to behandlingene, og studiene pekte i begge retninger. RR var 1,08 med 95 % KI fra 0,64 til 1,83 (GRADE-vurdering lav).

Nytt hjerneinfarkt oppstått innen 90 dager etter behandlingen var rapportert i tre av RCTene fra 2015 (n=1 021). Det samlede estimatet fra metaanalysen gikk i favør av standardbehandling, men var ikke statistisk signifikant. RR var 3,09 med 95 % KI fra 0,86 til 11,11 (GRADE-vurdering lav).

Det var vanskelig å danne seg noe klart bilde om rapporterte uønskede hendelser i de syv RCTene som rapporterer disse. Fem av studiene hadde slått sammen alle typer uønskede hendelser, og rapporterte at disse forekom hos mellom 10,9 % til 29,1 % av pasientene som hadde fått trombektomi. Bare én av de nye RCTene rapporterte spesifikt at 5,1 % av pasientene hadde opplevd utstyrsrelaterte uønskede hendelser. Seks andre studier (de som var inkludert i tillegg for vurdering av sikkerhet) rapporterte at 2,8 % til 13,5 % av pasientene hadde opplevd utstyrsrelaterte uønskede hendelser.

Ingen av de inkluderte studiene hadde registrert skader forårsaket av svikt ved trombektomi-prosedyren. Det var heller ikke undersøkt om det kunne foreligge intra- eller inter-observasjonelle variasjoner med mulighet for feiltolkninger av funn eller brukerrelaterte feil i forbindelse med prosedyren.

Organisering

Innføring av trombektomi på nasjonalt nivå vil medføre endringer i eksisterende rutiner og kreve investeringer i nye fasiliteter. Metoden forutsetter oppbygging av kompetanse både i prehospitale tjenester og i sykehus, og etableringen vil berøre funksjonsdeling og påvirke samhandling mellom ulike tjenestenivåer.

Tidsvinduet fra symptomdebut av hjerneslaget til behandling må være gjennomført er maksimalt 6 timer. Tidsfaktoren er derfor av avgjørende betydning for resultatet av behandlingen. Norge vil på grunn av sitt befolkningsmønster, topografi og værforhold, møte betydelige organisatoriske utfordringer ved en eventuell innføring av dette behandlingstilbudet for hele befolkningen. All behandling som skal gjenopprette blodsirkulasjonen ved hjerneslag haster. Det kan derfor oppstå motstridende hensyn og interesser mellom behovet for å organisere tilbudet om trombolyse og generell slagbehandling så nær pasientene som mulig i en desentralisert modell, og behovet for å sentralisere høyspesialiserte tjenester som endovaskulær slagbehandling. Det ligger klare utfordringer i det å skulle ivareta disse to hensyn på en måte som gir lik tilgang til et effektivt behandlingstilbud uavhengig av bosted og samtidig en behandling som holder et tilstrekkelig høyt faglig nivå og kvalitet.

Det vil være behov for å bygge opp den prehospitale tjenesten spesielt med vekt på ambulansetransport, og det må vurderes om etablering av flere intervensjonssentra er nødvendig. Det må utvikles robuste løsninger for å sikre kompetanse og erfaring blant de som skal utføre behandlingen. Ulike former for samarbeid mellom helseregionene, men også over landegrenser, må utredes. I tillegg bør organiseringen av dette behandlingstilbudet sees i sammenheng med behandlingstilbudet for andre relevante tilstander.

Hvordan de overnevnte utfordringene skal løses må utredes nærmere på regionalt og nasjonalt nivå og tilpasses lokale forhold.

Økonomisk evaluering

Merkostnadene ved trombektomi som tilleggsbehandling etter trombolyse for en gjennomsnittlig pasient i akutt fase inkludert prosedyrekostnader, bildediagnostikk utover standard og tilleggstransport er beregnet til 84 331 kroner (spenn: 51 631 –192 631 kroner).

Etikk

Nye metoder kan utfordre moralske normer og verdier, og innføringen kan gi implikasjoner for fordeling av ressurser i helsevesenet. De etiske problemstillingene knyttet til innføring av trombektomi som rutinemessig tilbud i Norge er først og fremst knyttet til målet om å gi lik tilgang til behandlingen uavhengig av bosted. Sentralt er også spørsmålet om hvilke pasienter som bør få tilbud om trombektomi ut fra hensyn til alder, komorbiditet osv. Videre er det etiske dilemma knyttet til pasientens autonomi og medbestemmelse når de selv mangler beslutningskompetanse. Det vil også være etiske utfordringer ved å prioritere i forhold til alternativ ressursbruk og eksisterende behandlingstilbud. Dette vil bli nærmere belyst i del 2 av denne metodevurderingen som omfatter kostnadseffektivitetsanalysen.  

Diskusjon

Resultatene om effekt og sikkerhet må tolkes i lys av at det var forskjeller mellom studiene. Utstyrsmessig var det benyttet ulike varianter for å fjerne tromben. Videre var det brukt ulike metoder for å selektere ut de pasientene som skulle få trombektomi, både i forhold til bildediagnostikk og klinisk vurdering. Pasientene som fikk trombektomi var i varierende grad blitt behandlet med trombolyse i forkant, men en studie fra februar 2016 av Goyal og medarbeidere viste at effektstørrelsene var jevnt fordelt mellom undergrupper av pasientene i de fem nye RCTene fra 2015, som for eksempel mellom de som hadde fått trombolyse og de som ikke hadde fått trombolyse i forhold til mRS score, men også mellom ulike aldersgrupper og mellom ulike typer okklusjoner.

Hovedelementene i kostnadsestimatet vi har beregnet kommer fra Klinikk for radiologi og nukleærmedisin (KRN) ved OUS. Kostnadene kan derfor avvike noe fra andre helseforetak. Vi mener allikevel at estimatene mottatt fra KRN presenterer et nyansert bilde av prisnivåer for ulike prosedyrer og at de kan brukes på tvers av HFene, og dermed kan benyttes som et anslag. Pakkeprisen på prosedyren er basert på eksisterende kapasitet ved OUS, men kostnader knyttet til etablering av et nytt senter er ikke tatt med i beregningene.

Konklusjon

Tilgjengelig dokumentasjon tyder på at mekanisk trombektomi for å behandle selekterte pasienter rammet av hjerneslag i de store hjernearterier har gunstig effekt med hensyn til funksjon og helserelatert livskvalitet, men det er ingen sikker forskjell i dødelighet. Det er muligens økt risiko for hjerneblødning med trombektomi (symptomatiske og asymptomatiske samlet sett), men det er ingen sikker forskjell med hensyn til de alvorlige symptomgivende hjerneblødningene. Risiko for å få et nytt hjerneinfarkt innen 90 dager er muligens høyere med trombektomi, men det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å bekrefte dette. Det foreligger heller ikke nok forskningsdokumentasjon for å kunne konkludere noe definitivt vedrørende uønskede hendelser.

En utredning av organisatoriske løsninger for en eventuell innføring av trombektomi som rutinebehandling i Norge, vil kreve en nøye gjennomgang av lokale forhold med kartlegging av tilgjengelige ressurser og ressursbehov, demografiske og geografiske forhold, sykehusstruktur og muligheter for samarbeid mellom helseregionene og over landegrensene. Fordi tidsaspektet er avgjørende, vil prehospitale tjenester stå sentralt. I tillegg må det gjøres avveininger mellom behovet for en desentralisert organiseringsmodell når det gjelder den generelle slagbehandlingen inkludert trombolysebehandling, og behovet for sentralisering av høyspesialiserte helsetjenester som endovaskulær slagbehandling.

Merkostnader ved trombektomi som tilleggsbehandling til trombolyse for en gjennomsnittlig pasient i akuttfase som inkluderer prosedyrekostnader, bildediagnostikk og transport er 84 331 norske kroner (spenn: 51 631 – 192 631 norske kroner).