Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Systematisk oversikt

Bruk av skjema i oppfølging av diabetes i allmennpraksis

  • Utgitt: Mars 2016
  • Av: Folkehelseinstituttet
  • Forfattere: Larun L, Kirkehei I, Rygh OM, Brurberg KG.
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-981-6

De fleste pasienter med diabetes type 2 følges opp av allmennlegen. Vi har undersøkt om allmennlegers bruk av skjema for registrering av kliniske data, som for eksempel HBA1c, og blodtrykk, bidrar til lavere dødelighet og sykelighet for denne pasientgruppen.

Nedlastbar.

Har du funnet en feil?

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

De fleste pasienter med diabetes type 2 følges opp av allmennlegen. Vi har undersøkt om allmennlegers bruk av skjema for registrering av kliniske data, som for eksempel HBA1c, og blodtrykk, bidrar til lavere dødelighet og sykelighet for denne pasientgruppen.

Denne systematiske oversikten bygger på søk i MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science, Cochrane CENTRAL og PubMed. Vi inkluderte studier som 1) omhandlet voksne over 18 år med diabetes som ble fulgt opp i primærhelsetjenesten og 2) sammenlignet dødelighet og sykelighet med og uten bruk av skjema. Vi oppsummerte resultatene narrativt og i meta-analyser.

Vi inkluderte åtte studier. Én studie (1262 deltakere) undersøkte effekt av bruk av skjema på harde utfallsmål, uten å finne tydelige effekter på:

  • Dødelighet (HR 0,91; 95 % KI 0,72 - 1,14)
  • Hjerteinfarkt (OR 0,65; 95 % KI 0,31 - 1,35)
  • Hjerneslag (OR 0,89; 95 % KI 0,39 - 2,01)
  • Perifer nerveskade (OR 0,86; 95 % KI 0,57 - 1,29)
  • Retinopati (OR 0,90; 95 % KI 0,53 - 1,52)

Åtte studier undersøkte effekt på risikofaktorer. Bruk av skjema har trolig liten eller ingen effekt på kroppsvekt (4 studier) og en liten, positiv effekt på blodtrykk (7 studier) og totalkolesterol (3 studier).

Publiserte data gir foreløpig ikke klare svar, men viser en tendens til at bruk av skjema i oppfølgingen av pasienter med diabetes hos allmennlegen muligens kan bidra til lavere dødelighet og sykelighet.

 

Sammendrag

Innledning

I 2014 var det rundt 220 000 personer med kjent diabetes mellitus i Norge. Av disse hadde 80-90 % diabetes type 2. De aller fleste med diabetes type 2 blir fulgt opp i primærhelsetjenesten. Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) utgav fra 1988 til 2004 Handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis. Dette arbeidet ble videreført som Nasjonale faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet (2009) om forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes. I retningslinjene understrekes viktigheten av kostomlegging, røykeslutt, fysisk aktivitet og kontroll av blodsukker, blodtrykk, blodlipider og vekt, og det anbefales regelmessige kontroller hver andre til sjette måned.

Bruk av papirbaserte eller elektroniske skjema for systematisk registrering av kliniske data kan bidra til bedre oppfølging av personer med kroniske lidelser. Skjema for bruk i diabetesoppfølgingen kan omfatte alt fra enkle papirskjema til mer avanserte løsninger som bearbeider data og tilbyr tilbakemeldinger tilpasset enkeltpasienter, for eksempel forslag til endringer i behandling eller oppfølging. Noen skjema brukes for å samle inn data til sentrale registre, og kan for eksempel gi grunnlag for automatiserte tilbakemeldinger om hvordan pasientene som tilhører én lege eller én praksis oppnår behandlingsmål sammenlignet med nasjonale eller regionale gjennomsnitt. Det er utviklet et norsk elektronisk skjema for oppfølging av pasienter med diabetes, til bruk på fastlegekontoret (NOKLUS diabetesskjema). Skjemaet er ment å være både et klinisk verktøy for allmennlegen og et innsamlingsverktøy for Norsk diabetesregister.

Det foreligger flere systematiske oversikter om effekt av ulike tiltak i diabetesoppfølgingen, men ingen omhandler spesifikt bruken av skjema for registrering av kliniske data. Etter henvendelse fra Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har vi gjennomført en systematisk oversikt om mulige helsegevinster ved bruk av skjema i diabetes-oppfølgingen hos allmennlegen.

Metode

Vi søkte etter studier i MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), ISI Web of Science, Cochrane CENTRAL og PubMed. Studier som omhandlet voksne over 18 år med diabetes type 2, og som sammenlignet oppfølging ved hjelp av strukturerte skjema versus vanlig oppfølging ble vurdert for inklusjon. Vi inkluderte studier som rapporterte dødelighet, koronar sykdom, hjerneslag, diabetisk nyreskade (nefropati), perifere nerveskader (nevropati), øyebunnsforandringer (retinopati) eller risikofaktorer som langtidsblodsukker (HbA1c), blodtrykk, vekt og blodfett (lipider).

Vi vurderte risiko for skjevheter i de inkluderte studiene med Cochranes anbefalte verktøy. Data fra ulike studier ble sammenstilt i meta-analyser der dette var mulig. Videre benyttet vi GRADE (Grading of Recommendations, Assessments, Development and Evaluation) til å vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen.

Resultat

Vi identifiserte 2940 referanser, og etter å ha vurdert 64 publikasjoner i fulltekst inkluderte vi åtte studier som var publisert mellom 2001 og 2011. Syv studier var randomiserte og kontrollerte, mens én var en klinisk kontrollert (ikke-randomisert) studie. Tre studier ble utført i USA, to i Nederland og tre i henholdsvis Storbritannia, Canada og Danmark. Den minste studien omfattet 389 pasienter og den største 7412 pasienter. Blodtrykksnivået ved oppstart av studiene varierte på tvers av studiene, fra 127 mm Hg i studien med lavest til 155 mm Hg i studien med høyest gjennomsnittlig systolisk blodtrykk. De fleste studiene hadde utviklet prosedyrer for strukturert oppfølging som bygget på faglige anbefalinger i diabetesretningslinjer, men prosedyrene skilte seg fra hverandre i hvordan innsamlet informasjon ble bearbeidet og kommunisert tilbake til lege og pasient. Noen studier hadde utviklet prosedyrer for strukturert oppfølging som ga konkrete råd om videre behandling eller oppfølging av enkeltpasienter, andre ga tilbakemeldinger på mer overordnet nivå.

Vi identifiserte kun én studie om sammenhengen mellom bruk av diabetesskjema for utfallene dødelighet, koronar sykdom, hjerneslag, perifere nerveskader (nevropati) og øyebunnsforandring (retinopati). Denne danske studien fulgte 1262 deltagere gjennom seks år, men ga ikke klare svar på om bruk av skjema i diabetesoppfølgingen hadde gunstig effekt på dødelighet (HR 0,91; 95 % KI 0,72 til 1,14), angina pectoris (OR 0,90; 95 % KI 0,49 til 1,66), ikke-dødelige hjerteinfarkt (OR 0,65; 95 % KI 0,31 til 1,35) ikke-dødelige hjerneslag (OR 0,89; 95 % KI 0,39 til 2,01), ny perifer nevropati (OR 0,86; 95 % KI 0,57 til 1,29) eller retinopati (OR 0,90; 95 % KI 0,53 til 1,52). Resultatene pekte i favør av strukturert oppfølging, men kvaliteten på dokumentasjonen er foreløpig ikke god nok til å trekke sikre konklusjoner. Ingen studier rapporterte resultater for utfallet diabetisk nyreskade.

Åtte studier undersøkte om bruk av skjema i diabetesoppfølgingen påvirker mikroalbuminuri, langtidsblodsukker (HbA1c), blodtrykk, vekt og blodfett (lipider). Kvaliteten på dokumentasjonen var lav til moderat for utfallene mikroalbuminuri, langtidsblodsukker, kolesterol og blodtrykk, primært på grunn av brede konfidensintervall. Bruk av skjema har trolig liten eller ingen effekt på pasientenes kroppsvekt.

Diskusjon

I denne systematiske gjennomgangen av forskningslitteraturen identifiserte vi kun én studie om sammenhengen mellom bruk av diabetesskjema der virkninger på harde utfallsmål som død og koronar sykdom var målt. Resultatene pekte i positiv retning, men dokumentasjonen er foreløpig ikke tilstrekkelig til å bekrefte eller avkrefte en mulig effekt. Vi identifiserte ytterligere syv studier om effekten av diabetesskjema på risikofaktorer. Vi fant at bruk av diabetesskjema muligens medfører lavere blodtrykks- og kolesterolnivå hos pasientene, men størrelsen på effekten er liten. Resultatene pekte stort sett i favør av bruk av skjema i diabetesoppfølgingen, men endringene var så små at den kliniske betydningen antas å være begrenset. For eksempel var den gjennomsnittlige reduksjonen i systolisk blodtrykk på 2,99 mm Hg (5 studier). Bruk av skjema har trolig liten eller ingen effekt på pasientenes kroppsvekt, og virkningen på langtidsblodsukker og mikroalbuminnivået urin er usikker. Det at vi fant få studier er i seg selv interessant, og understreker at vi mangler data for å konkludere sikkert om bruk av strukturert skjema, herunder skjemaet fra NOKLUS, er et kostnadseffektivt tiltak.

Vi søkte hikke etter studier med kvalitativt design som kunne ha gitt svar på hvordan bruk av skjema påvirker konsultasjonene eller hvordan pasienter og allmennleger opplever bruken av skjema. I tillegg til avgrensninger i problemstilling og metode har også de inkluderte studiene begrensinger. De viste betydelig variasjon i måten tiltakene ble gjennomført på, hvordan skjema var utformet, hvilke tilbakemeldinger som ble gitt og om skjemaet var integrert i elektronisk pasientjournal. En annen utfordring er at oppfølgingstiden for de fleste av studiene er begrenset til rundt ett år. Studiene i vår systematiske oversikt ble utført i vestlige land, med pasienter og helsesystemer som kan sies å likne det norske – kanskje med unntak av USA.

Tiltak for kvalitetsforbedring av klinisk praksis har gjennomgående liten til moderat effekt på tvers av tiltak og kliniske områder. Systematiske oversikter, som ikke er avgrenset til diabetespasienter, har vist at databaserte systemer for klinisk beslutningsstøtte kan bidra til endringer i praksis blant helsepersonell og en mulig helsegevinst for pasientene. I lys av resultatene fra andre systematiske oversikter var det omtrent som forventet at vi fant usikre og små effekter av å benytte ulike typer diabetesskjema i pasientoppfølgingen.

Konklusjon

Publiserte data gir foreløpig ikke klare svar, men viser en tendens til at bruk av skjema i oppfølgingen av pasienter med diabetes hos allmennlegen muligens kan bidra til lavere dødelighet og sykelighet.