Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Rapport

Uønskede hendelser med metotreksat i sykehus – kan de forebygges?

  • Utgitt: 2015
  • Forfattere: Klem K, Saastad E, Hafstad E, Flesland Ø.
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-967-0

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.


Har du funnet en feil?

Bestill

Last ned:

Sammendrag

PRESISERING: Dette læringsnotatet er basert på de innmeldte hendelsene fra helseinstitusjonene. Meldeordningen har ikke opplysninger om hvordan det har gått med pasientene etter at hendelsene er meldt. Vi gjør derfor oppmerksom på at når det i notatet står at hendelsene ikke førte til dødsfall, er det ut ifra de opplysningene som vi har mottatt. (28. september 2015)

Kortversjon til oppslag og utdeling i helsetjenesten

I perioden 1.7.2012-31.12.2014 mottok meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten (heretter kalt Meldeordningen) 36 meldinger om hendelser som omfattet bruk av legemidlet metotreksat. Omfanget av meldinger om slike hendelser var ikke stort, men konsekvensene ved feilbruk kan være livstruende. Det er derfor viktig å sikre korrekt bruk av dette legemidlet.

Hendelsene fordelte seg jevnt mellom lavdosebehandling med metotreksat-tabletter og metotreksat gitt parenteralt som cellegiftkur.

De fleste hendelsene knyttet til lavdosebehandling gjaldt feil ved ordinasjonen slik at legemidlet ble gitt daglig i stedet for ukentlig. Halvparten av disse hendelsene førte til moderat eller betydelig skade på pasienten, det vil si intensivbehandling, forlenget sykehusopphold eller reinnleggelse. Ingen av hendelsene førte til dødsfall.

Hendelsene ved parenteral metotreksat var knyttet til tilvirkning, beregning av dose, hastighet på kuren eller svikt ved oppfølgingen/monitoreringen etter kur. Omlag 40 prosent av hendelsene resulterte i forbigående negativ helseeffekt uten omfattende behandlingstiltak. Skaden ble begrenset fordi hendelsene ble oppdaget i tide, slik at nødvendige tiltak ble utført for å avverge skade.

Basert på gjennomgang av innmeldte hendelser og resultatet av systematiske litteratursøk, har vi identifisert flere områder som kan bidra til sikker bruk av metotreksat:

Ved lavdosebehandling med metotreksat-tabletter

  • Tilstrekkelig kunnskap om metotreksat kan hindre at legemidlet doseres feil.
  • Entydig og nøyaktig føring av dose og dosering i journal/kurve kan redusere risikoen for at dose/dosering av metotreksat misforstås. Ved å legge til indikasjon når legemidlet ordineres, kan det være enklere å avdekke feildosering.
  • Gode kontrollrutiner kan avdekke feildoseringer før pasienten får legemidlet.
  • Avklarte ansvarsforhold for kontroll og godkjenning av ordinasjonen kan sikre at overføringen av legemiddeloversikten blir korrekt for eksempel ved kurveføring, , medisinlister, epikrise.
  • Plassering av legemidlene etter ATC-koder på medisinrommet kan gjøre det enklere å vite hvilke type legemidler som skal administreres som for eksempel cytostatika.
  • Doseringsguide sammen med metotreksat-tabletter i lageret kan være en ekstra påminnelse om at dette legemidlet kun skal doseres ukentlig.
  • Tydelig advarsel på pakning/pakningsvedlegg om at tablettene ikke skal tas daglig, kan gi større oppmerksomhet på doseringen.
  • Liste over risikosituasjonslegemidler kan øke oppmerksomheten på legemidler/legemiddelgrupper med stor fare for pasientsikkerheten ved feil bruk.
  • Legemiddelsamstemming og involvering av pasienten kan sikre at informasjon om pasientens legemiddelbruk blir riktig ved innleggelse og utskrivning.

Ved metotreksat gitt parenteralt

  • Tilstrekkelig kunnskap kan bidra til at behandlingen blir korrekt, spesielt i forbindelse med monitoreringen etter kur.
  • Skjema for oppfølging av kuren som er enkelt å bruke/følge, og som alle involverte kjenner til, kan redusere risikoen for feil.
  • Systematiske kontrollrutiner og avklarte ansvarsforhold for gjennomføring av kontrollene kan bidra til at eventuelle feil avdekkes så tidlig som mulig.
  • Bemanning tilpasset planlagt behandling kan gi sikrere rammer for administrasjon og monitorering.

Det er nødvendig å ha gode systemer som sikrer korrekt bruk av dette legemidlet. Helsepersonells årvåkenhet er ikke tilstrekkelig i seg selv. Målet er at slike feil i større grad kan forebygges eller oppdages i tide slik at pasienten ikke rammes.