Hopp til innhold

Forskningsomtale

Individuell behandlings- og oppfølgingsplan kan gi større tro på egen mestring

  • Utgitt: 2015
  • Av: Folkehelseinstituttet
  • Forfattere: Fønhus MS, Flottorp S.

Personer som har kroniske eller langvarige helseutfordringer får trolig større tro på egen mestring og færre depresjonssymptomer ved individuell behandlings- og oppfølgingsplan. Selvopplevd helse og fysiske helseutfall som langtidsblodsukker (HbA1c), blodtrykk og kolesterol påvirkes trolig i liten eller ingen grad. Det viser en ny Cochrane-oversikt.

Denne omtalen er tidligere publisert i Sykepleien forskning.

Hovedbudskap

Hva sier forskningen?

I systematiske oversikter oppsummeres tilgjengelig forskning. I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om og vurdert effekt av en individuell behandlings- og oppfølgingsplan (‘personalised care planning’), sammenliknet med vanlig oppfølging eller utvidet vanlig oppfølging. I en individuell behandlings- og oppfølgingsplan oppmuntres personen til å delta aktivt i å sette mål om behandling og oppfølging, å lage handlingsplaner og å avgjøre hva slags støtte som er nødvendig for å innfri handlingsplanene. En fagperson sørger for at alle tiltak som inngår i handlingsplanen (tester, behandlinger, undervisning og annen støtte) er godt samordnet og lett tilgjengelig, og gir støtte og oppmuntring som er skreddersydd behovene personen har. Det forutsetter samvalg om behandling og oppfølging. Det overordnede målet med individuell behandlings- og oppfølgingsplan er å gi gode, effektive og helhetlige pasientforløp i helse- og omsorgstjenesten.

Forfatterne fant at individuell behandlings- og oppfølgingsplan:

  • trolig øker mestringstroen hos personer med langvarige helseutfordringer (middels tillit til resultatet)
  • trolig reduserer depresjonssymptomer hos personer med langvarige helseutfordringer (middels tillit til resultatet)
  • trolig gir små positive forskjeller i fysiske helseutfall som langtidsblodsukker og blodtrykk hos personer med langvarige helseutfordringer (middels tillit til resultatet)
  • trolig gir liten eller ingen forskjell i egenopplevd helse og kolesterol hos personer med langvarige helseutfordringer (middels tillit til resultatet)

Tilliten til resultatet angir hvor sannsynlig det er at forskningsresultatet ligger nær den sanne effekt. Jo større tillit, desto sikrere kan vi være på at resultatet ligger nær den sanne effekt.

Resultattabell

Individuell_plan_restab

Bakgrunn

Begrepet langvarige helseutfordringer brukes her bredt og dekker utfordringer knyttet til kronisk sykdom, vedvarende psykisk eller fysisk belastning eller nedsatt funksjonsevne. Eksempler på diagnoser som faller inn under denne kategorien er hjertesykdom, slag, kreft, luftveissykdommer som astma og kols, diabetes, nyre- eller leversykdommer, kronisk smerte og leddgikt, nevrologiske tilstander som epilepsi og multippel sklerose, hiv/aids og psykiske lidelser som bipolar lidelse, schizofreni eller kronisk depresjon. Hvordan personer som har kroniske eller langvarige helseproblemer håndterer egen helse kan ha betydning for livskvalitet og helseutfall. Å ivareta egen helse på best mulig måte, og å mestre hverdagen og livssituasjonen, kan være krevende. Man må ha ferdigheter og føle seg trygg på å kunne utføre viktige oppgaver som å ta medisiner på riktig måte, å følge med på symptomer samt å få eller opprettholde gode levevaner. Man må videre takle følelser, løse praktiske utfordringer og vite når og hvor man bør søke råd eller hjelp fra støtteapparat. Sist, men ikke minst, skal man mestre hverdagen med de kroniske eller langvarige helseutfordringene.

Hva er individuell behandlings- og oppfølgingsplan?

Gode individuelle behandlings- og oppfølgingsplaner er en forutsetning for å oppnå gode og helhetlige pasientforløp i helse- og omsorgstjenesten. Målet med en slik plan er å legge til rette for og støtte personer slik at de kan mestre sin kroniske eller langvarige helseutfordring ved siden av ulike nødvendige medisinske utredninger og behandlinger fra fagpersoner i helse- og omsorgstjenesten. I slike planer legger fagpersoner til rette for og skreddersyr støtten tilpasset den enkelte persons behov. Denne type støtte erkjenner personens bekymringer og forventninger, og bidrar til å gjøre vedkommende mer i stand til å ivareta egen helse. Individuell behandlings- og oppfølgingsplan er en samtale, eller en rekke samtaler, mellom en person med en kronisk eller langvarig helseutfordring og en fagperson som jobber innen helse- og omsorgstjenesten. I disse samtalene, vil begge parter i fellesskap kartlegge og diskutere utfordringer knyttet til det å ha en kronisk eller langvarig helseutfordring, og de blir enige om mål og handlinger eller tiltak for å mestre det å ha en kronisk eller langvarig helseutfordring.  Begge parter medvirker i en prosess med samvalg, eller delt beslutningstaking, hvor målsetting og handlingsplan skal være realistisk. Sammen med fagperson planlegger man hvordan ulike typer problemer skal møtes og løses, og hva slags støtte man trenger på veien. I en individuell behandlings- og oppfølgingsplan for personer med en kronisk eller langvarig helseutfordring kan et, flere eller alle av følgende behov inngå:

  • informasjon om medisinsk behandling og oppfølging
  • informasjon om hvordan man skal håndtere eller mestre den langvarige helseutfordringen
  • opplæring og/eller støtte
  • strategier for å påvirke helserelatert atferd, håndtere stress og/eller løse praktiske utfordringer

De essensielle trekkene er en samarbeidsprosess hvor man sammen med fagpersonen diskuterer behandlings- eller oppfølgingsmål (målsetting) og mulige måter å håndtere dette på (handlingsplan). Hele prosessen kan bestå av flere elementer. Disse kan bestå i å gi informasjon i forkant av samtalen, dokumentere prosessen (journalføring tilgjengelig for personen det gjelder og involverte fagpersoner), koordinering (fagpersonen sørger for at alle tester, behandlinger, tiltak, opplæring eller støttebehov i planen koordineres på en god måte), oppfølging og støtte (fagpersonen følger opp med støtte og kontakt (ansikt til ansikt, telefon eller elektronisk)) og gjennomgang (begge gjennomgår sammen fremgangen og planlegger de neste stegene).

I Norge

I Norge har vi individuell plan og pasient- og pårørendeopplæring som to lovfestede rettigheter som er ment å fremme gode og helhetlige pasientforløp. I individuell plan, som er den norske tilnærmingen til individuell behandlings- og oppfølgingsplan (‘personalised care planning’), er formålet tredelt; 1) å gi et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset helse- og omsorgstilbud, 2) å avklare mål, ressurser og behov for tjenester og 3) styrke samhandlingen mellom personen og eventuelt pårørende og fagpersonene, og på tvers av ulike tjenester. I individuell plan har personen rett til og oppfordres til å delta aktivt i å beskrive behov for tjenester, ønsker og mål som er viktig for vedkommende selv i hverdagen og fremtiden.

Pasient- og pårørendeopplæring er én av de lovpålagte oppgavene til norske sykehus, og den tilbys i regi av den enkelte sykehusavdeling eller gjennom sykehusets lærings- og mestringstjeneste.  Kommunene har også ulike typer tilbud til personer som har langvarige helseutfordringer som de tilbyr gjennom lokalmedisinske sentre, frisklivssentraler, lærings- og mestringstjenester, gjennom fastlegen eller gjennom et samarbeid mellom disse eller andre aktører.

Hva er denne informasjonen basert på?

Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser i juli 2013, og fant 19 studier med til sammen 10 856 voksne som hadde kroniske eller langvarige helseutfordringer, som de inkluderte i oversikten. Tretten av studiene var utført i USA, og én hver i Australia, Kina, Danmark, Nederland, Storbritannia og Taiwan. Tolv studier fokuserte på personer med diabetes, tre på psykisk helse, én på hjertesvikt, én på nyresykdom, én på astma og én på personer med ulike kroniske eller langvarige helseutfordringer.  Oversiktsforfatterne undersøkte studier hvor personer med kroniske eller langvarige helseutfordringer ble eksplisitt engasjert i samvalg med fagperson om både målsetting og handlingsplaner. Ulike tiltak har blitt utviklet for å oppmuntre til eller støtte individuell behandlings- og oppfølgingsplan. Disse kan være rettet mot personer med kroniske eller langvarige helseutfordringer, fagpersoner eller begge. Primærutfallene var helse og velvære (fysisk helse, psykisk helse, egenopplevd helse) og evne til å mestre eller håndtere den langvarige helseutfordringen (kunnskap om den langvarige helseutfordringen og behandlings- og oppfølgingsvalg, mestringstro, aktivering, å føle trygghet eller oppleve kompetanse og evne til å finne relevant støtte). Sekundærutfall var helserelatert atferd (som spisevaner, trening, røyking og avslapningsteknikker) og bruk av helse- og omsorgstjenester og uønskede hendelser.

Selv om alle de inkluderte studiene undersøkte tiltak som bestod i individuell behandlings- og oppfølgingsplan (målsetting pluss handlingsplan), så var det stor variasjon i måten dette ble utført på og bruk av verktøy og teknikker for å støtte denne prosessen. I alle 19 studiene bestod tiltaket i komponenter som er ment å støtte atferdsendring hos personen, enten ansikt til ansikt eller via telefon. Tre av studiene foregikk i spesialisthelsetjenesten og resten i primærhelsetjenesten eller i nærmiljøet. I de fleste studiene var målet å forandre personens atferd (15 studier), mens det i fire studier var et mål å forandre både personen og fagpersonens atferd. Ulike teknikker og verktøy ble brukt i tiltakene. Disse bestod i pasientinformasjonspakker (DVD, dataprogrammer eller hefte); hjelpemidler / opplæringsverktøy (‘prompts’) (som arbeidsdokument og samvalg); strukturerte konsultasjoner eller møter hvor ulike støttende og veiledende metoder som motiverende intervju ble brukt; hjelpemidler/opplæringsverktøy for fagpersoner; likepersonsarbeid (støtte fra andre i samme situasjon); individ- og gruppebaserte møter. I de fleste studiene var det sykepleiere som ledet behandlings- og oppfølgingsprosessen (14 studier) mens det i én var lege, i to var det likeperson og i to psykolog eller sosialarbeider. Ni av nitten studier nevnte teoretiske rammeverk, hvorav fem refererte til ‘Chronic Care Model’, én til ‘Rogers’ Science of Unitary Human Beings’, én til Prochaska og di Clemente’s ‘Stages of Change theory’, én til Bandura’s ‘Social Cognitive Theory’ og én til ‘Stanford Chronic Disease Self-management Programme’. Sammenlikningsgruppen var vanlig oppfølging i 12 studier, mens resterende bestod i ulike typer av utvidet vanlig oppfølging som helseinformasjon, gruppeopplæring eller økt tilgang til fastleger eller andre fagpersoner.

Kilde

Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523.

Hele oversikten i Cochrane Library (fri tilgang for norske IP-adresser).