Hopp til innhold

Rapport

Uønskede pasienthendelser knyttet til prøver og undersøkelser

  • Utgitt: 2014
  • Forfattere: Krogstad U, Hafstad E, Patrono Pedersen W, Saastad E, Flesland Ø.
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-868-0

Sviktende oppfølging skyldes ofte en kombinasjon av menneskelige feil og mangelfulle rutiner. I dette materialet er seks hovedkategorier av svikt identifisert.


Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Meldeordningen har fra 1.7.2012 - 31.12.2013 mottatt 480 meldinger som beskriver uønskede pasienthendelser knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser.

Sviktende oppfølging skyldes ofte en kombinasjon av menneskelige feil og mangelfulle rutiner. I dette materialet er seks hovedkategorier av svikt identifisert:

 1. Identitetsforveksling

 2. IKT-problemer

 3. Prøvesvar som ikke kommer til rette vedkommende

 4. Feil eller forsinkelser på laboratoriet

 5. Prøven kan ikke analyseres pga. feil ved prøve, oppbevaring eller frakt

 6. Rekvisisjoner eller prøver som forsvinner.

Etter litteraturgjennomgang foreslår Meldeordningen følgende systemrettede tiltak for å redusere problemer knyttet til prøver og undersøkelser:

  • Gjennomfør hendelsesanalyse for å identifisere konkrete områder for systemsvikt (en overordnet anbefaling).
  • Automatiser laboratorierekvisisjoner og eliminer manuell innleggelse av data (navn og personnummer) på andre steder enn ved primæridentifikasjon.
  • Innfør trådløs strekkodeteknologi for å bekrefte pasientidentitet.
  • Sikre korrekt og enhetlig prøvetaking for innlagte pasienter.
  • Fjern alle papirer og etiketter i prøvetakingsrom, undersøkelsesrom og operasjonsrom før ny pasient tas inn på rommet og lag en enkel sjekkliste for å sikre at dette er gjort.
  • Utvikle og tillate bare IKT-systemer som kan kommunisere med hverandre.
  • Test ut nye teknologiske løsninger og evaluer disse med faste intervaller. Evalueringsindikatorer lages av alle berørte parter.
  • Sørg for ekstra kontroll når teknologi og manuelle rutiner kombineres.
  • Etabler opplæringsprogram og trening i alle tekniske prosedyrer for alt relevant personell i alle avdelinger.
  • Sørg for at kliniske avdelinger og medisinske serviceavdelinger samarbeide om entydige rutiner og undervisningsopplegg.

Mennesker gjør feil. Derfor er det viktig å rette tiltak mot systemnivået som kan hindre menneskelige feil å nå fram til pasienten.

Dette er en publikasjon fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapssenteret ble en del av Folkehelseinstituttet 01.01.2016.