Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Forskningsomtale

Synet blir bedre med VEGF-hemmere hos personer som har blodpropp i øyet

  • Utgitt: 2014
  • Av: Folkehelseinstituttet
  • Forfattere: Fønhus MS, Prescott MG.

Personer som har blodpropp i øyets sentralvene får bedre skarpsyn og mindre komplikasjoner ved gjentatte injeksjoner av VEGF-hemmere. Det er uvisst hvilke typer VEGF-hemmere og injeksjonsregimer som er å foretrekke og vi vet lite om effekt over lengre tid. Det viser en nylig utgitt systematisk oversikt fra Cochrane-samarbeidet.



Har du funnet en feil?

Hovedbudskap

Hva sier forskningen?

I systematiske oversikter samles og vurderes tilgjengelig forskning. I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om og vurdert effekt av en type behandling for makulaødem som skyldes blodpropp i øyets sentralvene. Makulaødem kan gi synstap fordi det dannes nye blodårer som kan skade makula, der skarpsynet sitter. En viktig igangsetter av denne prosessen er vekstfaktoren vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF). For å forhindre eller stoppe makulaødem har en mye brukt strategi vært å hemme VEGF.

Sammenliknet med narreinjeksjoner, fører gjentatte injeksjoner av VEGF-hemmere til at:

  • Flere får bedre skarpsyn (høy kvalitet)
  • Færre får dårligere skarpsyn (høy kvalitet)
  • Færre får komplikasjoner (høy kvalitet)
  • Flere får bivirkninger i øyet (høy kvalitet)
  • Livskvaliteten trolig øker (middels kvalitet)

Dokumentasjonen fra forskning kan være av varierende kvalitet. Vi skiller mellom dokumentasjon av høy, middels, lav eller svært lav kvalitet. Jo høyere kvalitet, desto mer kan vi stole på resultatet og at det ligger nær den sanne effekten.

Resultattabell

VEGF_formidling

Bakgrunn

Blodpropp i øyet, kalt en retinal veneokklusjon, er en tilstopping av en eller flere av øyets vener. Dersom blodproppen sitter i øyets sentralvene, lengst bak i netthinnen, kalles det en sentralveneokklusjon (CRVO).

Når en blodpropp hindrer blodgjennomstrømning i en vene, vil det oksygenfattige blodet som venen til vanlig ville fraktet ut av øyet, i stedet hope seg opp. Dette fører til en trykkøkning i venen og at væske siver ut i øyevevet (et ødem). I tillegg hindrer det høye trykket øyets arterier i å forsyne øyet med nok oksygenrikt blod.

Øyevev med oksygenmangel vil da sende ut et signal om å danne nye blodårer for å kompensere for tapet av oksygen. Signalet sendes ved hjelp av en vekstfaktor, vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF). Nydannelse av blodårer (neovaskularisering) virker i dette tilfellet mot sin hensikt, og kan føre til ødeleggelse av vevsstrukturer og funksjoner i øyet, og gi svekket syn.

vegf_illustrasjon

Forenklet illustrasjon av en sentralveneokklusjon . Når en blodpropp oppstår i øyets sentralvene kalles det en sentralveneokklusjon (CRVO). CRVO kan gi hevelser i øyevevet. Dette kan forårsake nydannelse av blodårer og dermed skade funksjon eller struktur i eller rundt makula. Dette kan føre til plutselig synstap.

Dersom den gule flekken på netthinnen, makula (hvor skarpsynet sitter), berøres, kalles det et makulaødem. Dette er den fremste årsaken til synstap hos personer med sentralveneokklusjon.

Risikofaktorer for å utvikle retinale veneokklusjoner inkluderer høy alder, aterosklerose (åreforkalkninger), høyt blodtrykk, diabetes, p-piller, røyking og andre øyesykdommer.

Symptomer på sentralveneokklusjon er plutselig synstap på ett øye. I noen tilfeller kan ubehandlet CRVO føre til at man blir blind på det berørte øyet. Ved å visuelt undersøke netthinnen, kan legen finne karakteristiske forandringer som tyder på CRVO. Andre undersøkelser kan gjøres på grunnlag av individuelle forskjeller.

Behandling i Norge

Behandling tilbys ved alle landets øyeavdelinger. Det er viktig å starte behandling og oppfølging ved et tidlig tidspunkt. Behandlingen går først og fremst ut på å hindre ytterligere synstap, men vil i mange tilfeller også føre til bedring.

Da det ikke finnes noen nasjonale retningslinjer for diagnostisering, forebygging eller behandling av CRVO og komplikasjoner som makulaødem, vil prosedyrene variere noe fra sted til sted. Generelt vil det være grunnlag for behandling med VEGF-hemmere dersom synsskarpheten tilsier det (mål på synsskarphet fra 0,0 til 1,0, avhengig av behandlingssted). Behandlingen går ut på å injisere en VEGF-hemmer inn i øyets glasslegeme (corpus vitreum). Førstevalg av legemiddel varierer, men generelt faller det på Avastin av økonomiske årsaker.

Ved St. Olavs Hospital vil pasienten i begynnelsen få tre injeksjoner med en måneds mellomrom. Dersom effekten er tilfredsstillende fortsettes det med én injeksjon to måneder senere, deretter to injeksjoner med tre måneders mellomrom. Behandlingen skal forsøkes avsluttes etter ett år. Dersom effekten ikke er tilfredsstillende vil pasienten behandles med injeksjoner av en annen VEGF-hemmer. Dersom pasienten med CRVO har synsskarphet mindre enn 0,1 og tydelige endringer ved visuell undersøkelse vil behandling også inkludere laserbehandling for å forebygge komplikasjoner. Ved problemer med å avslutte behandlingen med VEGF-hemmer etter ett år kan deksametason implanteres og hindre utskillelsen av VEGF i øyet (Prosedyre for behandling av sentralveneokklusjon, professor Tor Elsås, Øyeavdelingen, St. Olavs Hospital).

Ved Haukeland sykehus gis tre injeksjoner med fire ukers intervall, med kontroll en måned etter tredje injeksjon. Ved fortsatt ødem gis ytterligere tre injeksjoner med fire ukers intervall. Etter behandlingsslutt gis månedlige kontroller. Ved dårlig resultat gis også deksametason (Morten Hove, seksjonsoverlege Øyeavdelingen, Haukeland sykehus).

Ved OUS skal pasienter med synsskarphet over 0,5 observeres hver måned i minst tre måneder, deretter annenhver måned i to år. Dersom synsskarpheten er under 0,5 og det finnes tegn på makulaødem skal behandling foregå med enten implantasjon av deksametason eller månedlige injeksjoner av en VEGF-hemmer i tre-seks måneder (Øystein Kalsnes Jørstad, seksjonsoverlege Øyepoliklinikken, OUS).

Andre behandlingssteder kan ha ytterligere forskjeller i sine lokale prosedyrer.

Hva er denne informasjonen basert på?

Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle databaser i oktober 2013. Seks studier med totalt 937 personer med makulaødem som skyldtes blodpropp i øyets sentralvene, ble inkludert. Tre av studiene ble utført i Norge, Sverige og USA, mens tre studier var internasjonale. Gjennomsnittsalderen varierte fra 62 år til 72 år og kjønnsfordelingen var jevn.

Fire ulike VEGF-hemmere ble brukt (Aflibercept, Avastin, Lucentis og Macugen) og antallet injeksjoner varierte (fra tre til seks). Den gjennomsnittlige tiden fra diagnose til behandling varierte mellom 61 dager til 80 dager i de inkluderte studiene.

Behandlingen med VEGF-hemmere varte i rundt seks måneder, og effekt på ulike utfallsmål ble målt seks måneder etter behandlingsstart. Effekten på lengre sikt er usikker da de fleste av de inkluderte studiene hadde kort oppfølgingstid. Det ble derfor ikke utført meta-analyser for effekt på lengre sikt. Det stilles spørsmål ved langtidseffekt av behandlingen.

Basert på kliniske erfaringer, er det krevende å vende pasienter av VEGF-hemmere etter planlagt behandlingsslutt. Når behandlingen trappes ned kan ofte ødemet returnere, hvorpå behandlingen må trappes opp igjen. Eventuelt må det byttes til en annen VEGF-hemmer eller steroider (deksametason). Vi trenger flere studier som ser på langtidseffekten av VEGF-hemmere for å vurdere hvordan man best mulig skal følge opp slike tilfeller.

Begrensninger ved dokumentasjonen

Dokumentasjonen kan være av høy, middels, lav eller svært lav kvalitet. Jo høyere kvalitet, desto sikrere kan vi være på at effekten av et tiltak er presist anslått. Forfatterne av denne systematiske oversikten vurderte kvaliteten til å være av høy og middels kvalitet.

Man vurderer kvaliteten på dokumentasjonen for hvert utfall. Når man vurderer kvaliteten på dokumentasjonen, ser man blant annet på følgende forhold:

  • Hvilken type studier som er tatt med i oversikten
  • Hvordan studiene er planlagt og gjennomført
  • Hvorvidt resultatene fra de enkelte studiene peker i samme retning
  • Om deltakerne, tiltaket som prøves ut og de utfall som måles i studiene er i overensstemmelse med spørsmålet oversikten skal besvare
  • Om studiene har tilstrekkelig med data
  • Om det er mulighet for at det kan foreligge publikasjonsskjevhet

Seksjonsoverlege Morten Hove (Øyeavdelingen, Haukeland sykehus), seksjonsoverlege Øystein Kalsnes Jørstad (Øyepoliklinikken, Oslo universitetssykehus) og professor Tor Elsås (Øyeavdelingen, St. Olavs Hospital) rettes en stor takk for deres bidrag med teksten.

Kilde

Braithwaite T, Nanji AA, Lindsley K, Greenberg PB. Antivascular endothelial growth factor for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD007325.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007325.pub3/abstract.