Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Metodevurdering

Rhesus typing av foster basert på blodprøve fra rhesus negative gravide

  • Utgitt: 2014
  • Forfattere: Arentz-Hansen H, Brurberg KG, Kvamme MK, Stoinska-Schneider A, Hofmann B, Ormstad SS, Fure B.
  • ISSN ELEKTRONISK: 1890-1298
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-931-1

Det er sannsynlig at NIPT gir en svært treffsikker RhD-typing av fosteret. Dokumentasjonen er av høy kvalitet.

Nedlastbar pdf

Har du funnet en feil?

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Omtrent 15 prosent av norske kvinner har en blodtype som er Rhesus D (RhD)-negativ. Ved graviditet og fødsel er det en fare for at disse kvinnene danner antistoffer mot fosterets blod (alloimmunisering), dersom fosteret er RhD-positivt. Disse antistoffene kan passere morkaken, og utløse hemolytisk sykdom hos fosteret som kan bli livstruende. I dag følges alle RhD-negative gravide ekstra tett opp i svangerskapet, og barna RhD-types rutinemessig ved fødsel. Ved påvisning av et RhD-positivt barn, får mor forbyggende behandling (anti-D profylakse) innen 72 timer etter fødselen for å forhindre at hun danner antistoffer som kan gi problemer i senere svangerskap.

Alloimmunisering kan skje under hele graviditeten, særlig i siste trimester. Derfor foreslås det i Veileder i fødselshjelp 2014, utgitt av Norsk gynekologisk forening, at RhD-negative gravide skal få anti-D profylakse også under svangerskapet, dersom fosteret er RhD-positivt. Med en blodprøve fra den gravide kvinnen kan man teste om fosteret er RhD-negativt eller -positivt. Metoden baserer seg på analyse av fritt foster-DNA, som finnes i kvinnens blod under graviditeten, og omtales gjerne som ikke-invasiv prenatal testing, eller NIPT (non-invasive prenatal testing). Resultatet av NIPT kan brukes til gi målrettet forebyggende behandling til gravide som kan ha nytte av det, og til å unngå unødvendig behandling av gravide med RhD-negative fostre.

I denne rapporten oppsummerer vi forskning om diagnostisk nøyaktighet av NIPT, samt klinisk effekt og helseøkonomiske og etiske konsekvenser av å innføre NIPT for RhD-typing av foster hos alle RhD-negative gravide. Hovedfunnene er:

Diagnostisk nøyaktighet: 

  • Det er sannsynlig at NIPT gir en svært treffsikker RhD-typing av fosteret. Dokumentasjonen er av høy kvalitet.

 

Klinisk effekt:

  • Vi fant ingen systematiske oversikter som besvarte spørsmålet om klinisk effekt av å innføre NIPT for RhD-typing av foster hos alle RhD-negative gravide kvinner.

 

Helseøkonomisk evaluering:

  • Innføring av et program med NIPT-veiledet anti-D profylakse vil gi en merkostnad på  ca. 4 000 000 kroner per år. Kostnaden per unngått RhD-alloimmunisering er ca. 106 000 kroner. Disse tallene er basert på effektdata fra én svensk kohortstudie.

 

Etikk:

  • NIPT er en testmetode som er etisk kontroversiell. Benytter man metoden etter abortgrensen unngår man mange av de etiske problemstillingene, men alternative eller utvidede anvendelser kan by på etiske utfordringer.

Sammendrag

Bakgrunn

Omtrent 15 % av norske kvinner har en blodtype som er Rhesus D (RhD)-negativ. Ved graviditet og fødsel er det en fare for at disse kvinnene danner antistoffer mot fosterets blod (alloimmunisering), dersom fosteret er RhD-positivt. Disse antistoffene kan passere morkaken, og utløse hemolytisk sykdom hos fosteret som kan bli livstruende. I dag følges alle RhD-negative gravide ekstra tett opp i svangerskapet, og barna RhD-types rutinemessig ved fødsel. Ved påvisning av et RhD-positivt barn, får mor forbyggende behandling innen 72 timer etter fødselen (postnatal anti-D profylakse) for å forhindre at hun danner antistoffer som kan gi problemer i senere svangerskap. Det gis også anti-D profylakse til RhD-negative kvinner innen 72 timer etter et invasivt inngrep (fostervannsprøve, morkakeprøve, vendingsforsøk ved avvikende leie), eller ved abort.

Alloimmunisering kan skje under hele graviditeten, særlig i siste trimester. Derfor foreslås det i Veileder i fødselshjelp 2014, utgitt av Norsk gynekologisk forening, at RhD-negative gravide skal få anti-D profylakse også under svangerskapet (i svangerskapsuke 29), dersom fosteret er RhD-positivt. Med en blodprøve fra den gravide kvinnen kan man teste om fosteret er RhD-negativt eller -positivt. Metoden baserer seg på analyse av fritt foster-DNA, som finnes i kvinnens blod under graviditeten, og omtales gjerne som ikke-invasiv prenatal testing eller NIPT (non-invasive prenatal testing). Resultatet av NIPT kan brukes til gi målrettet forebyggende behandling til gravide som kan ha nytte av det, og til å unngå unødvendig behandling av gravide med RhD-negative fostre. En alternativ strategi som praktiseres i noen land, er å gi profylakse til alle RhD-negative gravide uten at man tester om fosteret er RhD-negativt eller -positivt. Denne strategien har man valgt blant annet i England, mens land som Nederland, Danmark og Island har innført systemer for NIPT-veiledet profylakse.   

For RhD-negative gravide som allerede er immunisert og har dannet antistoffer mot RhD i pågående eller tidligere svangerskap, kan RhD-typing av fosteret med NIPT gi informasjon om kvinnen bør overvåkes med kontroller, og eventuelt behandles under graviditeten (aktuelt for de med RhD-positive foster), eller om dette ikke er nødvendig (fordi de har RhD-negative foster). NIPT kan dermed bidra til en sikrere og mer tilpasset helsetjeneste for disse kvinnene og deres foster.

Denne metodevurderingen vil inngå som en del av beslutningsgrunnlaget når Beslutningsforum RHF fatter beslutning vedrørende innføring av NIPT for RhD-typing av foster i Norge.

Problemstilling

I denne rapporten oppsummerer vi forskning om diagnostisk nøyaktighet av NIPT, samt klinisk effekt og helseøkonomiske og etiske konsekvenser av å innføre NIPT for RhD-typing av foster hos alle RhD-negative gravide.

Metode

Diagnostisk nøyaktighet

Vi formidlet resultatene fra den systematiske oversikten (SBU Alert-rapport 2011), og oppdaterte denne med nyere primærstudier med mer enn 500 deltagere. For oppsummering av primærstudier benyttet vi en bivariat analysemodell for å estimere «Summary ROC curve».

Klinisk effekt

For spørsmålet om klinisk effekt måtte vi av tidsmessige årsaker begrense omfanget av vårt arbeid til kun å søke etter systematiske oversikter. Grunnen til denne prioriteringen var at oppdragsgiver primært ønsket svar på spørsmålet om diagnostisk nøyaktighet av NIPT for RhD-typing.  

Helseøkonomiske analyser

Vi utførte en kostnadseffektivitetsanalyse (CEA) for å estimere de helseøkonomiske konsekvensene av å innføre et program med screening av alle RhD-negative gravide med NIPT og selektert anti-D profylakse gitt i svangerskapet, sammenlignet med enten dagens praksis eller et program med anti-D profylakse til alle RhD-negative gravide. Effektestimatet i analysen er basert på en nylig gjennomført svensk kohortstudie som sammenlignet screening av RhD-negative gravide med NIPT og selektert profylakse (n=9 380) med en historisk kontrollgruppe som ikke fikk anti-D i svangerskapet (n=18 546). Den direkte helseeffekten i vår helseøkonomiske analyse er insidens av RhD-alloimmunisering.

Siden det ifølge Veilederen for fødselshjelp 2014 i Norge legges opp til å teste med NIPT i svangerskapsuke 25, vil vi i denne rapporten særlig fokusere på testresultater rundt dette tidspunktet.

Resultat

Diagnostisk nøyaktighet

Vi identifserte én systematisk oversikt fra 2011 (SBU Alert-rapport) av middels kvalitet som rapporterte at NIPT gir en svært treffsikker RhD-typing av foster hos RhD-negative gravide. Søket etter primærstudier viste at det var gjennomført seks studier med mer enn 500 deltakere i hver studie etter 2011. Vi valgte derfor å gjennomføre nye meta-analyser som estimerte sensitivitet og spesifisitet av NIPT for RhD-typing av foster til henholdsvis 99,84 % (95 % KI 99,73 til 99,91) og 96,86 % (95 % KI 95,53 til 97,80) rundt svangerskapsuke 25.

Klinisk effekt

Vi fant ingen systematiske oversikter som besvarte spørsmålet om klinisk effekt av å innføre NIPT for RhD-typing av foster hos alle RhD-negative gravide.

Helseøkonomiske analyser

Innføring av et program med NIPT-veiledet anti-D profylakse (det vil si screening av alle RhD-negative gravide med NIPT og selektert anti-D profylakse gitt i svangerskapet) vil gi en merkostnad på ca. 4 000 000 kroner per år. Et program hvor man gir anti-D profylakse til alle RhD-negative gravide vil gi en merkostnad på ca. 3 500 000 kroner per år. Kostnaden per unngått RhD-alloimmunisering er ca. 106 000 kroner ved NIPT-veiledet anti-D profylakse og ca. 88 000 kroner ved anti-D profylakse til alle RhD-negative gravide. Siden kostnadsestimatet er basert på den relative risikoen for RhD-alloimmunisering med NIPT-veiledet anti-D profylakse versus dagens praksis som fremkom i den svenske kohortstudien, er resultatene forbundet med usikkerhet. Innenfor et 95 prosent konfidensintervall for effektestimatet kan kostnaden per unngått RhD-alloimmunisering ved NIPT-veiledet profylakse variere mellom 73 404 kroner og 367 020 kroner. Kostnadene som her fremkommer representerer et samfunnsperspektiv.  

Etikk

NIPT er en testmetode som er etisk kontroversiell. Ved å benytte metoden etter abortgrensen unngår man mange av de etiske problemstillingene, men alternative eller utvidede anvendelser kan by på etiske utfordringer.

Diskusjon

I denne metodevurderingen har vi søkt å tallfeste nytteverdien og kostnader knyttet til innføring av et nytt program for NIPT-veiledet anti-D profylakse i oppfølgingen av RhD-negative gravide i Norge.

Resultatene i den inkluderte systematiske oversikten viste høy diagnostisk treffsikkerhet av NIPT, men siden oversikten er gammel, og det er noe usikkerhet knyttet til resultatene i den, besluttet vi å oppdatere SBU-rapporten ved å legge til store enkeltstudier publisert fra og med 2011 (inkludert to studier fra SBU-rapporten, begge fra 2008). Dette gav oss mulighet til å beregne et estimat for både sensitivitet og spesifisitet for NIPT for RhD-typing av foster.

Vi fant ingen systematiske oversikter som besvarte spørsmålet om klinisk effekt av å innføre NIPT-veiledet profylakse. Vi identifiserte derimot systematiske oversikter som antyder at det kan være effektivt å tilby anti-D profylakse til alle RhD-negative gravide, men disse oversiktene tilfredsstilte ikke våre forhåndsdefinerte inklusjonskriterier. Med utgangspunkt i tallene vi har innhentet om den diagnostiske nøyaktigheten av NIPT for RhD-typing av foster, virker det sannsynlig at effekten av NIPT-veiledet anti-D profylakse ligger tett opptil den effekten man oppnår ved å gi anti-D profylakse til alle RhD-negative gravide.

Siden vi ikke fant systematiske oversikter som besvarte spørsmålet om klinisk effekt av å innføre NIPT-veiledet profylakse, valgte vi i den økonomiske evalueringen å basere oss på en nyere svensk kohortstudie og avgrense effektestimatet til insidens av alloimmunisering. I denne studien var det en tilnærmet halvering av antall tilfeller av alloimmunisering. Det er usikkerhet knyttet til estimatene for effekt og alloimmunisering er et surrogat endepunkt for klinisk effekt.

Kostnadene per unngått RhD-alloimmunisering er sannsynligvis overestimerte. Oppfølgingskostnader for barn med ettervirkninger av RhD-alloimmunisering kan forventes å bli lavere med tiden etter innføring av NIPT-veiledet profylakse eller profylakse til alle RhD-negative gravide og dette er ikke inkludert i analysen.

Konklusjon

  • Det er sannsynlig at NIPT gir en svært treffsikker RhD-typing av fosteret. Dokumentasjonen er av høy kvalitet.
  • Vi fant ingen systematiske oversikter som besvarte spørsmålet om klinisk effekt av å innføre NIPT for RhD-typing av foster hos alle RhD-negative gravide kvinner.
  • Innføring av et program med NIPT-veiledet anti-D profylakse vil gi en merkostnad på  ca. 4 000 000 kroner per år. Kostnaden per unngått RhD-alloimmunisering er ca. 106 000 kroner. Disse tallene er basert på effektdata fra én svensk kohortstudie.
  • NIPT er en testmetode som er etisk kontroversiell. Benytter man metoden etter abortgrensen unngår man mange av de etiske problemstillingene, men alternative eller utvidede anvendelser kan by på etiske utfordringer.
  • Ved å innføre NIPT-veiledet anti-D profylakse vil man unngå unødvendig behandling av rundt 40 % RhD-negative gravide, sammenlignet med om man gir profylakse til alle RhD-negative gravide.

Behov for videre forskning:

  • Ved eventuell innføring av programmet med NIPT-veiledet profylakse, vil det være viktig med en systematisk innføring og oppfølging av programmet.
  • Det er behov for en systematisk oversikt over den kliniske effekten av NIPT for RhD-typing av foster hos alle RhD-negative gravide.