Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Rapport

Overvåking av blod i Norge 2012

  • Utgitt: 2014
  • Forfattere: Steinsvåg CT, Fernandez MAE, Flesland Ø.
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-876-5

Denne rapporten beskriver bivirkninger ved blodoverføring og feil blod transfundert i Norge i 2012, basert på meldinger til hemovigilanssystemet. Denne meldeordningen er opprettet med hjemmel i blodforskriften med det formål å bidra til å sikre et høyt beskyttelsesnivå for blodmottakere og blodgivere, herunder å hindre overføring av smitte og trygge sikkerheten og kvaliteten på humant blod og blodkomponenter uansett anvendelsesformål.

Nedlastbar pdf

Har du funnet en feil?

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Denne rapporten beskriver bivirkninger ved blodoverføring og feil blod transfundert i Norge i 2012, basert på meldinger til hemovigilanssystemet. Denne meldeordningen er opprettet med hjemmel i blodforskriften med det formål å bidra til å sikre et høyt beskyttelsesnivå for blodmottakere og blodgivere, herunder å hindre overføring av smitte og trygge sikkerheten og kvaliteten på humant blod og blodkomponenter uansett anvendelsesformål.

Metode
Hemovigilanssystemet mottar meldinger om bivirkninger ved blodoverføring og feil blod transfundert fra helsepersonell i institusjoner og blodbanker. Alvorlige hendelser skal meldes iht. blodforskriften, mens mindre alvorlige hendelser meldes på frivillig basis. Meldinger sendes elektronisk. De inneholder ikke opplysninger som kan identifisere blodmottakere eller helsepersonell som er involvert i hendelsene. Definisjoner basert på ISBT -WP on Haemovigilance benyttes. Hemovigilansgruppen analyserer meldingene. Dataene analyseres ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS.

Resultat
Det ble transfundert i overkant av 265 000 enheter erytrocyttkonsentrat, trombocyttkonsentrat og plasma (Octaplas®) i Norge i 2012. Hemovigilanssystemet mottok 215 meldinger om komplikasjoner ved transfusjon (81 per 100 000 trans-fusjoner). 33 av disse (12,4 per 100 000) ble meldt som alvorlige, livstruende eller fatale.

Febrile non-hemolytiske reaksjoner og milde allergiske reaksjoner er hyppigst. Det ble meldt om 11 anafylaktiske reaksjoner, 16 tilfeller av overbelastning av kretsløpet (TACO) og fem tilfeller av TRALI, hvorav ett med dødelig utgang. Ingen tilfeller av smitteoverføring ble meldt. Det ble meldt om 20 tilfeller av feil blod transfundert. Ni pasienter fikk blod tiltenkt en annen pasient. I alle tilfellene sviktet kontrollen av pasientens identitet mot blodposen ved pasientens seng. To av disse fikk ABO hemolytisk transfusjonsreaksjon, men overlevde uten mén.

Diskusjon
Det ble meldt 25 prosent flere komplikasjoner i 2012 enn i 2011. Insidensen av komplikasjoner meldt som alvorlige har også vært økende. Det er vanskelig å si om dette skyldes tilfeldige variasjoner, en reell økning i antall hendelser eller at en større andel av hendelsene blir meldt.

Det synes å være god oppslutning om hemovigilanssystemet, idet alle helseregioner og alle helseforetak melder. Systemet gir dermed en god oversikt over transfusjonskomplikasjoner. Det egner seg imidlertid dårlig til å sammenligne helseforetak.

Noen bivirkninger er mulig å forebygge. Det er viktig at aktuelt helsepersonell kjenner til disse bivirkningene og hvordan risikoen kan reduseres. Dette gjelder bl.a. bivirkninger som følge av at feil blod er transfundert og til dels TRALI og TACO.

Det er trygt å motta blod i Norge. Det finnes en liten risiko for alvorlige komplikasjoner. Hemovigilansgruppen har gitt anbefalinger for å redusere denne risikoen ytterligere.