Hopp til innhold

Metodevurdering

Tromboseprofylakse ved hofte- og kneprotesekirurgi

  • Utgitt: 2011
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Ringerike T, Hamidi V, Hagen G, Reikvam Å, Klemp M.
  • ISSN ELEKTRONISK: 1890-1298
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-414-9

Vi har undersøkt effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av tromboseprofylakse med rivaroksaban eller dabigatran sammenliknet med enoksaparin hos pasienter som gjennomgår planlagt total hofte- eller kneprotesekirurgi.


Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Det er stor risiko for blodpropp (tromboemboli) hos pasienter som får satt inn hofte- eller kneprotese. Derfor er det vanlig at disse pasientene får tromboseprofylakse for å forebygge blodpropper. Tromboseprofylakse består vanligvis av blodfortynnende legemidler, eventuelt i kombinasjon med ikke-medikamentelle tiltak.

Dette prosjektet ble bestilt av Helse Bergen HF Ortopedisk klinikk. Vi har undersøkt effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av tromboseprofylakse med rivaroksaban eller dabigatran sammenliknet med enoksaparin hos pasienter som gjennomgår planlagt total hofte- eller kneprotesekirurgi.

Hovedfunnene var:

  • Vi fant ingen statistisk signifikante forskjeller mellom dabigatran og enoksaparin med hensyn til dødelighet, lungeemboli (blodpropp i lungene), dyp venetrombose (blodpropp i benene) eller blødninger. Kvaliteten på dokumentasjonen varierte fra veldig lav til moderat.
  • For rivaroksaban sammenliknet med enoksaparin fant vi en statistisk signifikant nedgang i forekomst av dyp venetrombose, men også en trend i retning av flere blødninger. For dødelighet og lungeemboli fant vi ikke statistisk signifikante forskjeller mellom behandlingene. Kvaliteten på dokumentasjonen varierte fra veldig lav til moderat.
  •  Våre resultater viste at det er stor usikkerhet knyttet til hvilken behandling som er mest kostnadseffektiv. Imidlertid hadde rivaroksaban og enoksaparin en noe høyere sannsynlighet enn dabigatran for å være det mest kostnadseffektive alternativet henholdsvis for hoftekirurgi og knekirurgi.
  • Usikkerhet i effektestimatene bidrar mest til usikkerheten rundt hvilken behandling som er mest kostnadseffektiv.

Sammendrag

Innledning

Etter kirurgiske inngrep, lang tids sengeleie samt ved noen medisinske tilstander kan uønsket blodlevring finne sted (trombedannelse). Dette kan hindre, eller til og med blokkere blodsirkulasjonen.

Det er stor risiko for blodpropp (tromboemboli) hos pasienter som får satt inn hofte- eller kneprotese. Derfor er det vanlig at disse pasientene får tromboseprofylakse. De får blodfortynnende legemidler, eventuelt i kombinasjon med ikke medikamentelle tiltak. I 2009 ble to nye legemidler beregnet på slike pasienter tilgjengelige i Norge, rivaroksaban og dabigatran. I motsetning til subkutanbehandling med lavmolekylære hepariner (LMWH; eksempelvis enoksaparin og dalteparin), gis de nye legemidlene i tablettform.

I denne rapporten har vi sammenliknet de to nye perorale behandlingsalternativene med LMWH med hensyn på effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet.

Metode

Denne rapporten er laget som en HTA-rapport (metodevurdering). Den består av en systematisk gjennomgang av forskningslitteratur om effekt og sikkerhet og en helseøkonomisk vurdering av de to nye perorale koagulasjonshemmerne sammenliknet med LMWH.

Vi søkte etter systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier i relevante bibliografiske databaser. Artiklene ble vurdert av to personer uavhengig av hverandre, og data ble kombinert i meta-analyser med hensyn til total dødelighet, dyp venetrombose (DVT), lungeemboli (LE) og blødninger. Dokumentasjonskvaliteten ble vurdert ved bruk av GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).

For å vurdere kostnadseffektiviteten til ulike tromboseprofylaksealternativer lagde vi en beslutningsmodell. De to kirurgiske inngrepene, hofte- og kneprotesekirurgi, ble modellert hver for seg for å reflektere forskjeller i underliggende risiko for å utvikle DVT, LE og store blødninger.

Modellen kombinerte to moduler, et beslutningstre for korttidsprofylakse (inntil 90 dager etter inngrepet, akutt fase) og en Markov-modell for langtidskomplikasjoner (inntil pasienten dør eller er 100 år, kronisk fase).

DVT, LE og store blødninger ble modellert i den akutte fasen. Kvalitetsjusterte leveår (QALYs) og kostnader som følge av disse hendelsene ble modellert ut over pasientens levetid. Det ble også behandling av posttrombotisk syndrom (PTS) og nye tilfeller av DVT eller LE. Effektestimater for våre utvalgte endepunkt ble hentet fra den systematiske gjennomgangen av forskningslitteratur tidligere i rapporten. Livskvalitetsdata ble hentet fra publisert litteratur, mens legemiddelpriser er hentet fra
Statens legemiddelverk sine listepriser.

Vi utførte en probabilistisk sensitivitetsanalyse, en Monte Carlo simulering med 1000 iterasjoner, for å få et inntrykk av usikkerheten knyttet til resultatene.

Resultater

  • Vi fant ingen studier som direkte sammenliknet dabigatran med rivaroksaban.
  • Vi fant ingen studier som sammenliknet dabigatran eller rivaroxaban med dalteparin.
  • Vi fant ingen statistisk signifikante forskjeller mellom dabigatran og enoksaparin med hensyn til dødelighet, LE, DVT eller blødninger. Kvaliteten på dokumentasjonen varierte fra veldig lav til moderat.
  • For rivaroksaban sammenliknet med enoksaparin fant vi en statistisk signifikant nedgang i DVT, men også en trend i retning av flere blødninger. For dødelighet og LE fant vi ikke statistisk signifikante forskjeller mellom behandlingene. Kvaliteten på dokumentasjonen varierte fra veldig lav til moderat.
  • Ingen av de inkluderte systematiske oversiktene rapporterte data for posttrombotisk syndrom, og heller ikke for våre sekundære endepunkt (varighet av sykehusopphold, reinnleggelser, sykemeldinger, infeksjoner eller livskvalitet).
  • Ved å anta en betalingsvilje på NOK 500 000 per vunnet QALY, så var tromboseprofylakse med rivaroksaban ved hofteprotesekirurgi kostnadseffektivt med en sannsynlighet på 38 %.
  • Ved å anta en betalingsvilje på NOK 500 000 per vunnet QALY, så var tromboseprofylakse med enoksaparin ved kneprotesekirurgi kostnadseffektivt med en sannsynlighet på 34 %.
  • Analyser for å undersøke usikkerhet knyttet til de ulike parametrene i beslutningsmodellen viste at det var effektestimatene som hadde størst påvirkning på usikkerheten.

Konklusjon

Dabigatran og rivaroksaban ser ut til å være effektive og godt tolererte antitrombotiske legemidler hos pasienter som får satt inn hofte -eller kneprotese og er sammenliknbare med enoksaparin.

Våre resultater viste at det er stor usikkerhet knyttet til hvilken behandling som er mest kostnadseffektiv. Rivaroksaban og enoksaparin hadde noe høyere sannsynlighet for å være det mest kostnadseffektive alternativet hos pasienter som får satt inn henholdsvis hofte- eller kneprotese. Analyser for å undersøke usikkerhet knyttet til de ulike parametrene i beslutningsmodellen viste at videre forskning på de kliniske utfallsmålene mest sannsynlig vil
redusere usikkerhet i konklusjonen.