Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Prosjekt

Effekten av høy andel ufaglærte helsepersonell på kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenestene

Vi vet lite om konsekvensene av at personell uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning arbeider i stillinger som innebærer direkte pasientkontakt.

Kort beskrivelse/sammendrag

Ett av hovedmålene med Helsedirektoratets strategi for 2014-2018 er å bidra til å sikre at helsepersonell som jobber i det norske helsevesenet har tilstrekkelig kompetanse til å opprettholde høy kvalitet og pasientsikkerhet. I dag har Norge en situasjon med en betydelig andel ufaglærte i helse- og omsorgstjenestene, i hovedsak gjelder dette de kommunale tjenestene. I 2014 var om lag 25 prosent av de ansatte i omsorgstjenestene uten relevant utdanning. Vi vet lite om konsekvensene av at personell uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning arbeider i stillinger som innebærer direkte pasientkontakt. Det er derfor viktig å undersøke effekten på kvalitet og pasientsikkerhet. I dette prosjektet har vi i tillegg som mål å undersøke effekten av skillmix, dvs. vi vil sammenligne effekten av når omsorg gis av ett helsepersonell team med en høyere kontra lavere andel av høyt kvalifiserte helsepersonell. I denne systematiske oversikten har vi valgt å bruke Institute of Medicine sin definisjon på helsetjenestekvalitet: «the extent to which health services provided to individuals and patient populations improve desired health outcomes (1).» Vi bruker WHO sin definisjon av pasientsikkerhet: «patient safety is the prevention of errors and adverse effects to patients associated with health care (2)”.


Short description/summary in English

One of the main aims with the Directorate of Health’s strategy for 2014 - 2018 is to ensure that healthcare staff who work in the Norwegian healthcare services have sufficient expertise to provide high quality care. Today, a significant proportion unskilled staff work in the healthcare services, which in particular applies to the municipal care services. In 2014, about 25 per cent of employees in care services were without relevant health and social education. We know little about the consequences of unskilled personnel working in positions that involve direct patient contact. It is therefore important to find out how this affects the quality of care and the safety of patients. Furthermore, in this project, we aim to investigate the effects of skill mix, i.e. we will compare the effect of when care is provided by a healthcare team with a higher vs. a lower proportion of highly skilled personnel. For the purpose of this systematic review, we use the Institute of Medicine definition of healthcare quality: “the extent to which health services provided to individuals and patient populations improve desired health outcomes” (1). We use the WHO definition of patient safety: “patient safety is the prevention of errors and adverse effects to patients associated with health care (2)”.

 
Mandat

Helsedirektoratet sendte høsten 2015 et oppdrag til Kunnskapssenteret med ønske om oppsummering av forskning om effekten (konsekvensen) av høy andel ufaglærte og ‘skillmix’ (mix av pleie- og omsorgspersonell med forskjellig utdanningsnivå/ferdighetsnivå) på kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenestene.

Mål

Målet med dette prosjektet er å gi en oversikt over kunnskapsgrunnlaget om konsekvensene for kvaliteten og pasientsikkerheten av å ha en høy andel av ufaglærte ansatte som arbeider i helse- og omsorgstjenesten, og konsekvensene av ulik ‘skillmix’. Dette med sikte på å gi veiledning for beslutningstakere om helsepersonellbemanning for å fremme økt kvalitet og pasientsikkerhet.

Vi har til hensikt å besvare følgende spørsmål:

  1. Hva er effekten av høy andel ufaglærte på kvaliteten og pasientsikkerheten i helse– og omsorgstjenestene?
  2. Hva er effekten av ulik skillmix på kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenestene?

Siden vi ikke identifiserte relevante systematiske oversikter i scoping søket som besvarte våre forskningsspørsmål vil vi utarbeide en systematisk oversikt, som inkluderer primærstudier.

 
Bakgrunn

Helsedirektoratets visjon (Strategi 2004-2018) er at alle pasienter som søker helsetjenester, bør være garantert å alltid være, og oppfatte seg selv å være, i trygge hender når de trenger omsorg, uavhengig av type omsorg som er nødvendig og som gis, enten på sykehjem eller i akutt-mottakene (3).

En viktig faktor for å sikre høy kvalitet og pasientsikkerhet er å bestemme og opprettholde et hensiktsmessig sykepleier til pasient-forhold og ‘skillmix’ for en bestemt helseinstitusjon, der behovene varierer avhengig av ‘case mix’ (dvs. pasient acuity) (4). Skillmix er blitt beskrevet som «the proportion of different nursing grades and levels of qualification, expertise and experience» (5) og ‘patient ‘acuity’ er blitt beskrevet som «the measurement of nursing care required for a patient» (6).

Det fins god dokumentasjon for at sykepleierbemanningen og pasientutfall samt tilfredsheten til sykepleiere er korrelert, og at lavere sykepleierbemanning fører til flere uønskede pasientutfall (7). Det er mindre entydig hvordan andelen av pleiepersonell med og uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning og skillmix påvirker kvaliteten og pasientsikkerheten.

I 2014 var om lag 25 prosent av de ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenestene i Norge uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning. Vi vet lite om konsekvensene av at personell uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning arbeider i stillinger som innebærer direkte pasientkontakt. Det er derfor viktig å undersøke effekten på kvaliteten på pleien og pasientsikkerheten.


Om dette prosjektet

Vi utførte et såkalt ‘scoping search’ høsten 2015 i Cochrane Database of Systematic Reviews, Google og Epistemonikos (PDQ). Søket identifisert ni oversikter som omhandlet konsekvenser av pleiepersonellbemanning og/eller skillmix i ulike settinger. To av oversiktene (8, 9) beskrev effektene av ‘task shifting’, som er når for eksempel sykepleiere overtar oppgaver som vanligvis utføres av leger, og disse to oversiktene var derfor ikke i samsvar med vårt spørsmål. Ingen av de sju andre rapportene som ble identifisert av scoping søket undersøkte effekten av en høy andel av ufaglært personell på pasientsikkerheten. Disse sju rapportene er kort beskrevet nedenfor.

Fire av de identifiserte rapportene (10, 11, 12, 13) var oversikter over oversikter. I Bostick 2006 ble 87 forskningsartikler og offentlige dokumenter fra 1975 til 1993 inkludert. Buchan 2002 diskuterte bare årsakene til hvorfor skillmix blant pleiepersonell er viktig for helsesystemer. Crossan og Ferguson 2005 er også et diskusjonsnotat. Sibbald 2002 oppsummerer studier av skillmix-endringer, men presenterer ikke noen numeriske resultater. Bare én av 24 oversiktene som inngikk i denne oversikt over oversikter var relevant for vår problemstilling (inkludert et ukjent antall studier). Disse oversiktene over oversikter gav ikke detaljer for individuelle studier og rapporterte ikke numeriske resultater eller metaanalyser, noe som gjør tolkingen av resultatene vanskelig.

Fire av de identifiserte rapportene (10, 11, 12, 13) var oversikter over oversikter. I Bostick 2006 ble 87 forskningsartikler og offentlige dokumenter fra 1975 til 1993 inkludert. Buchan 2002 diskuterte bare årsakene til hvorfor skillmix blant pleiepersonell er viktig for helsesystemer. Crossan og Ferguson 2005 er også et diskusjonsnotat. Sibbald 2002 oppsummerer studier av skillmix-endringer, men presenterer ikke noen numeriske resultater. Bare én av 24 oversiktene som inngikk i denne oversikt over oversikter var relevant for vår problemstilling (inkludert et ukjent antall studier). Disse oversiktene over oversikter gav ikke detaljer for individuelle studier og rapporterte ikke numeriske resultater eller metaanalyser, noe som gjør tolkingen av resultatene vanskelig.

En Cochrane-oversikt (14) evaluerte effekten av bemanningsmodeller i bolig, sub-akutte, og ‘extended age care settings’ på pasient- og ansatte utfall. Denne oversikten inkluderte kun to studier: en CBA (kontrollert før og etter studie) og en ITS (avbrutt tidsserie-analyse), som begge evaluerte effekten av forskjellige sykepleierbemanningsmodeller, men ikke hvordan pasientsikkerheten påvirkes av en høy andel av ufaglært personale eller av ulik skillmix.

En annen oversikt (15) undersøkte sammenhengen mellom ‘registered nurses’ (RNs) og pasientutfall i akuttpleiesykehus, og rapporterte effekter på pasientutfall som tilsvarer en økning på en RN per pasientdag. Oversikten gjorde ikke direkte sammenligninger på andelen faglærte vs. ufaglært personale eller av ulik skillmix. En annen oversikt (16) undersøkte også den akutte sektoren: den vurderte forholdet mellom sykepleierarbeidsstyrke og pasientutfall (justering for case mix). Denne oversikten, som inkluderer 22 studier, gir andelen av ‘registered nurses’ (RN) til totalt pleie og omsorgs personell (som vanligvis omfatter også andre auktorisert pleiepersonell) og rapporterte relevante utfall (f.eks. feilmedisinering).

De fleste av primærstudiene som inngår i disse oversiktene og oversiktene over oversikter er fra USA (og Canada). Anvendelsen av funnene i en norsk kontekst kan dermed være begrenset.

Bare én av oversiktene var ganske nylig publisert (14), og heller ikke denne oversikten kunne svare på vår problemstilling. De resterende oversiktene samt oversiktene over oversikter ble publisert mellom 1999 og 2006, slik at de fleste av dem er mer enn 10 år gamle. Vi mener derfor at det er mest hensiktsmessig å utføre en ny systematisk oversikt som inkluderer primærforskning om virkningene av en høy andel ufaglærte ansatte som arbeider i helsetjenesten, og av effekten av ulik skillmix.


Metoder og arbeidsform

Vi vil benytte metodene beskrevet i Kunnskapssenterets metodehåndbok til å utarbeide en systematisk oversikt. For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets metoder og arbeidsform henviser vi til vår metodebok som finnes på våre nettsider: http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/slik-oppsummerer-vi-forskning. For å besvare spørsmålet har vi utviklet inklusjonskriterier og en foreløpig søkestrategi. Inklusjonskriteriene er beskrevet i detalj nedenfor.

Søkestrategi

Vi vil utarbeide litteratursøket i henhold til de inklusjons- og eksklusjonskriteriene som er satt. Søkestrategien vil utarbeides av bibliotekar Lien Nguyen i samarbeid med prosjektleder og en annen bibliotekar vil fagfellevurdere søkestrategien. Vi vil ikke legge begrensninger på søkedato eller språk i søket. Bibliotekar Lien Nguyen vil gjennomføre litteratursøket.

Vi vil søke i følgende databaser: Cochrane library, DARE, Central, MEDLINE, EMBASE, PsycInfo, ISI Web of Science, CINAHL, Sociological abstracts. Andre databaser vil vurderes i samarbeid med bibliotekar.  Vi vil i tillegg lese referansene i inkluderte studier og andre relevante publikasjoner for å identifisere andre mulige relevante studier som ikke ble fanget opp i databasesøket.


Inklusjonskriterier

Populasjon

Alle helse- og omsorgsinstitusjoner (f.eks. sykehus,   omsorgsboliger)

Intervensjoner

i)  Høyere/lavare   andel personell med relevant fagutdanning

ii) Høyere/lavare andel av høyt kvalifiserte helsepersonell

Sammenlikning

i)  Lavere/høyere   andel personell med relevant fagutdanning

ii) Lavere/høyere andel av høyt kvalifisert helsepersonell

Utfall

Kvaliteten i helsetjenestene og pasientsikkerheten.   F.eks.:  informasjonssvikt, feil-behandling,   feil-medisinering, pasienttilfredshet, overgrep/vold og uønskede pasientutfall   (f.eks. infeksjoner, trykksår, fall, død)

Studiedesign

Randomiserte kontrollerte studier (RCT), ikke   randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte før-og-etter studier (CBAs), avbrutte   tidsserie-analyser (ITS), og retrospektive studier hvor data er hentet fra   offentlige administrative registre men som ellers oppfyller kriteriene for en   ITS studie

 Andre inklusjonskriterier:

  • Andre studiedesignkriterier: Kun CBAs med minst to intervensjon- og to kontroll grupper vil bli vurdert for inklusjon. Kun ITS studier med minst tre datapunkter før og tre datapunkter etter intervensjonen vil bli inkludert.
  • Språk: Engelsk, norsk, svensk, dansk, tysk, spansk og islandsk vil bli lest av medarbeidere i prosjektgruppen. Språk som ikke beherskes av medarbeidere i prosjektgruppa vil bli vurdert for inklusjon dersom det finnes medarbeidere på Kunnskapssenteret med språkkyndighet for gjeldende språk. Eventuelle referanser til andre mulig relevante studier på andre språk vil presenteres i tabell.
  • Kun primærstudier som vi kan oppdrive i fulltekst vil bli inkludert. 

Eksklusjonskriterier:

  • Studier som undersøker sykepleieres arbeidsbelastning, dvs. sykepleier-pasient forholdet (tetthet) og som ikke sammenligner andelen pleiepersonell med lavere / høyere utdanning eller andel av faglært vs. ufaglært ansatte.
  • Studier som omhandler personell uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning som arbeider i stillinger som ikke innebærer direkte pasientkontakt.
  • Studier som omhandler personell uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning som arbeider i stillinger som innebærer direkte pasientkontakt, men hvor opplysninger om den eksakte andelen faglærte versus ufaglært personell mangler.
  • Studier som ikke rapporterer talldata.
  • Studier som omhandler såkalt task shifting, det vil si overføring av oppgaver fra f.eks. leger til sykepleiere.
  • Studier som omhandler lay health workers.
  • Studier fra lav- og middelinntektsland som definert av The World Bank http://data.worldbank.org/income-level/LMY
  • Ikke ferdigstilte studier (pågående studier); slike studier vil bli lagt i en tabell.

 

Utvelging og vurdering av risiko for systematiske skjevheter

To personer (GF/JB) vil uavhengig av hverandre velge ut mulige relevante primærstudier ut fra tittel og sammendrag, deretter i fulltekst, i henhold til inklusjonskriteriene. Vi vil benytte et standardisert inklusjonsskjema.

De samme to forskerne (GF/JB) vil vurdere risiko for skjevheter i studiene ved hjelp av sjekklister utarbeidet av Cochrane. For å vurdere RCTs vil vi  bruke Cochrane’s risk of bias verktøyet (http://handbook.cochrane.org/chapter_8/8_5_the_cochrane_collaborations_tool_for_assessing_risk_of_bias.htm, og for å vurdere CBAs og ITS studier vil vi bruke Cochrane EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) group’s verktøyet (http://epoc.cochrane.org/epoc-specific-resources-review-authors). Ved eventuelle uenigheter i denne prosessen vil vi konferere med en tredje person.

Data-ekstraksjon, analyse og kvalitetsvurdering av dokumentasjonen

Vi vil hente ut følgende data fra primærstudiene: fullstendig referanse, informasjon om publikasjonen, studiedesign, informasjon om populasjonen (f.eks. type ikke-autorisert ansatte, system for opplæring av ufaglærte, krav til språkkompetanse), kontekst (f.eks. primærhelsetjenesten, kommunale helse- og omsorgstjenesten, akutt omsorg, psykisk helsetjeneste osv.), intervensjon (f.eks. måler av helsepersonellbemanning, skillmix), kontrollintervensjon (f.eks. type av helsepersonellmodell med lavere andel autorisert ansatte), utfall, justering av risikovariabler (f.eks. case mix, pasient ‘acuity’, anleggegenskaper), og resultater. GF vil hente ut dataene fra de inkluderte primærstudiene. JB vil kontrollere beskrivende data, valg av utfall og at alle tall og eventuelle beregninger er korrekte. Ved uenighet vil vi konferere med en tredje person.

For dikotome utfall vil vi uttrykke resultatene som risiko ratio (RR) med 95 % konfidensintervall (KI). For kontinuerlige utfall vil vi benytte forskjell i gjennomsnitt mellom gruppene (MD) med 95 % KI, hvis nødvendig omregnet til standardisert gjennomsnittlig forskjell (SMD). Hvis dette ikke er mulig vil vi gi en narrativ beskrivelse av resultatene. Resultater fra studier med ulike studiedesign (f.eks. RCT, CBA og ITS studier) vil oppsummeres og rapporteres separat. Vi vil vurdere heterogeniteten i materialet ved å se på populasjon, intervensjon, sammenligning og utfall.

Hvis det er forsvarlig å gjennomføre metaanalyser, vil vi vurdere statistisk heterogenitet ved å benytte I2 test, der vi vil betrakte et signifikansnivå på p<0.01 til å indikere heterogenitet.

I2 -verdier på 25 % eller mindre vil bli ansett å indikere lav heterogenitet og verdier på 75 % eller mer vil vi anse som høy heterogenitet (I2). Eventuelle metaanalyser vil gjøres i programmet RevMan 5, der vi benytter “random-effects method” med “inverse-variance approach”, som tilpasser vektingen av studien i samsvar med grad av variasjon i sikkerheten av effektestimatet. Hvis det ikke er mulig å gjøre metaanalyser, vil vi gjøre en deskriptiv analyse med presentasjon av studiene og sammenstilling av dem i tabeller med resultater og kvalitetsvurderinger.

To personer (GF/JB) vil vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene ved hjelp av GRADE verktøyet (http://gradeworkinggroup.org ). Denne graderingen gir en vurdering av hvilken tillit vi har til resultatene som presenteres i studiene. Avhengig av graden av konsistens (samsvar mellom studiene), presisjon av resultat, direkthet (hvor like studiedeltakerne, tiltakene og utfallsmålene er i de inkluderte studiene i forhold til de deltakere, tiltak og utfall vi ønsket å studere), risikoen for rapporterings-skjevhet, og risikoen for skjevheter i resultatene vil vi bedømme dokumentasjonen (for en effekt på en bestemt utfall) som å være av svært lav, lav, middels eller høy kvalitet. Randomiserte kontrollerte studier starter som høy kvalitet og observasjonsstudier starter som lav kvalitet. Oppgradering av observasjonsstudier, som ikke er nedgradert, kan oppgraderes hvis det er et stort effektestimat, en dose-respons gradient eller at alle plausible forvekslingsfaktorer, hvis de var tilstede, ville redusere effekten.

For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår metodebok, «Slik oppsummerer vi forskning», som finnes på våre nettsider (http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/slik-oppsummerer-vi-forskning).

 

Publikasjon/formidling

  • Prosjektet skal resultere i en systematisk oversikt skrevet på norsk og publisert på web i FHIs rapportserie.
  • Den systematiske oversikten vil også bli vurdert publisert i form av en vitenskapelig artikkel i et fagfellevurdert    internasjonalt tidsskrift.
  • Målgruppe er bestiller (Helsedirektoratet), beslutningstakere, interessegrupper og utdanningsinstitusjoner, samt publikum.
  • Rapporten vil oversendes elektronisk til oppdragsgivere og hvis ønskelig vil rapporten også bli presentert i et møte eller lignende.
  • Disseminering av resultatene i form av én eller flere konferansepresentasjoner eller liknende rettet mot aktuelle profesjoner vil bli vurdert.

Referanser/litteratur

  1. Pelletier & Beaudin, PhD, Q Solutions: Essential Resources for the Healthcare Quality Professional, Second Edition, (Glenview, IL: National Association for Healthcare Quality, 2008); p.3.
  2. WHO, Patient Safety accessed  25 february 2016 at http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety
  3. Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender. Strategi 2014-2018, Helsedirektoratet, Norge
  4. Ayre T, Gerdtz M, Parker J, Nelson S. Nursing skill mix and outcomes: a Singapore perspective. International Nursing Review 2007; 54:56–62.
  5. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses, Agency for Healthcare Research and Quality, 2008.
  6. Jennings BM. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses: Vol. 2 Chapter 23. Patient acuity.
  7. Nurse Staffing and Patient Outcomes: Bridging Research into Evidenced-Based Practice, 2014, accessed at www.QuadraMed.com
  8. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. British Medical Journal, 2002; 324(7341):819-23.
  9. Richardson G, Maynard A, Cullum N, Kindig D. Skill mix changes: substitution or service development? Health Policy, 1998; 45(2):119-32.
  10. Bostick JE, Rantz MJ, Flesner MK, Riggs J. Systematic Review of Studies of Staffing and Quality in Nursing Homes. Journal of the American Medical Directors Association, 2006; 7(6):366-76.
  11. Buchan J & Dal Poz MR. Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence.Bulletin of the World Health Organization. 2002; 80:575-580.http://www.who.int/bulletin/archives/80(7)575.pdf 
  12. Crossan F, Ferguson D. Exploring nursing skill mix: a review. Journal of Nursing Management. Journal of Nursing Management, 2005; 13(4):356-62.
  13. Sibbald B, Shen J, McBride J. Changing the skill-mix of the health care workforce. Journal of Health Service Research and Policy, 2004; 9 (Suppl. 1): 28-38
  14. Hodgkinson B, Haesler EJ, Nay R, O'Donnell MH, McAuliffe LP. Effectiveness of staffing models in residential, subacute, extended aged care settings on patient and staff outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD006563. DOI: 10.1002/14651858.CD006563.pub2
  15. Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Medical Care, 2007; 45(12):1195-204.
  16. Lankshear, AJ, Sheldon, TA, Maynard, AB. Nurse Staffing and Healthcare Outcomes: A Systematic Review of the International Research Evidence. Advances in Nursing Science, 2005; 28 (2):163-74.

Om prosjektet

  • Planglagt ferdig 20172-2. halvår 2017