Hopp til innhold

Hvordan forebygge helsetjenesteassosierte urinveisinfeksjoner?

Publisert Oppdatert

Inneliggende kateter (KAD) er den dominerende årsaken til helsetjenesteassosierte urinveisinfeksjoner (UVI). De viktigste tiltakene for forebygging av helsetjenesteassosierte UVI er derfor knyttet til strategier for redusert bruk av kateter, samt til riktig innleggelse og stell når kateter er indisert.

Inneliggende kateter (KAD) er den dominerende årsaken til helsetjenesteassosierte urinveisinfeksjoner (UVI). De viktigste tiltakene for forebygging av helsetjenesteassosierte UVI er derfor knyttet til strategier for redusert bruk av kateter, samt til riktig innleggelse og stell når kateter er indisert.


Kateter
colourbox.com

Den enkelte institusjon bør ha en samlet strategi for forebygging som omfatter:2, 3

  • utarbeidelse og implementering av oppdaterte retningslinjer for forebygging av UVI og bruk av kateter
  • plan for opplæring av personalet
  • godt system for dokumentasjon (forordning, indikasjon, innleggelse, seponering)
  • systematisk registrering av infeksjonsfrekvens med tilbakemelding til personalet

I tillegg til instrumenteringer i urinveiene kan pasienter være mer utsatt for UVI grunnet forhold som nedsatt immunforsvar, dehydrering, nedsatt mobilitet, ufullstendig tømming av urinblæren e.l.

Anbefalinger knyttet til forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner er delt inn i fire temaområder:

  • Redusert bruk av blærekatetre
  • Valg av katetertype og oppsamlingssystem
  • Aseptisk innleggelse av blærekateter
  • Stell av blærekateter

Redusert bruk av blærekatetre

Kateteriserte pasienter har forhøyet risiko for å få urinveisinfeksjon. Desto lenger kateteret ligger inne, desto større er risikoen for infeksjon.2, 3

Rundt 80 % av helsetjenesteassosierte UVI i sykehus er kateterrelatert, og redusert bruk av blærekatetre er det viktigste tiltaket for å redusere forekomsten av helsetjenesteassosierte UVI. 3, 6, 13

Utenlandske studier viser at opp mot 50 % av kateterinnleggelser i sykehus gjennomføres uten klare indikasjoner, at behandlende lege ofte ikke er klar over at pasienten har kateter, og at innlagte katetre ofte blir liggende alt for lenge.3, 21

For å redusere bruken av kateter, er det viktig at den enkelte enhet har skriftlige retningslinjer med klare indikasjoner for bruk av kateter. Alt relevant personell må gjøres kjent med retningslinjene, og etterlevelse må måles og følges opp. Enhver innleggelse av kateter bør forordnes skriftlig av lege.3 Den enkelte institusjon bør også vurdere bruk av hjelpemidler til å minne helsepersonell om at kateteret bør seponeres så fort det ikke foreligger en indikasjon for videre bruk.3, 23

Indikasjon, forordning, innleggelse og stell må registreres, og pasienten må gis relevant informasjon knyttet til innleggelse, oppfølging og seponering av kateteret.24

Anbefalinger

  • Bruk kateter kun på klare indikasjoner, og etter grundig vurdering av om alternative urinoppsamlingsmetoder kan benyttes. Ved behov for kateterisering bør steril intermitterende kateterisering (SIK) vurderes som et alternativ til korttids- og langtidskateterisering med inneliggende kateter (KAD).2, 3, 6, 12, 13, 25
  • Unngå bruk av kateter for håndtering av inkontinens.2, 3, 12
  • Unngå å legge inn blærekateter rutinemessig på pasienter som skal gjennomgå kirurgi. Hos pasienter der det er indikasjon for bruk av kateter i forbindelse med et operativt inngrep skal kateteret fjernes så snart som mulig etter operasjonen, helst innen 24 timer, så sant det ikke foreligger indikasjon for fortsatt bruk av kateter.2
  • Vurder fortløpende pasientens behov for kateter, og seponer kateteret så snart det ikke lenger foreligger indikasjon.2, 3, 6, 10, 13, 24
  • Institusjonen bør vurdere ultralydskanning av urinblæren for vurdering av behov for kateterisering av postoperative pasienter.2, 3, 6
  • Ved ultralydskanning må de ansatte ha fått opplæring i bruk av utstyret.2, 6
  • Det må være rutiner for adekvat rengjøring og sikker desinfeksjon av utstyret mellom hver pasient.2
  • Institusjonen bør ha rutiner om skriftlig forordning av blærekateter fra lege før innleggelse.3, 12
  • Institusjonen bør vurdere bruk av automatisk stoppordre i journalsystemet for å redusere tiden kateteret er inneliggende.3, 6, 21

Fullstendig oversikt over Indikasjon for kateterisering.

Alternative metoder for oppsamling av urin

Alternative metoder til KAD for oppsamling av urin inkluderer eksterne oppsamlingssystemer som uridom, bleier og innlegg, samt intermitterende kateterisering og suprapubisk kateter.

Toalettrening/bleier

Bleier utgjør en mindre risiko for UVI enn kateter, og skal derfor fortrinnsvis benyttes ved urininkontinens, i kombinasjon med toalettrening. Ved bruk av bleier må det sørges for god intimhygiene, og regelmessig skift.12

Uridom

Uridom er et godt alternativ til kateterisering for menn som ikke har obstruksjon i urinveiene og som ikke har mye resturin. Bruk av uridom utgjør en mindre infeksjonsrisiko enn KAD/SIK. Ved bruk av uridom kan det lett oppstå hudirritasjon. Det er derfor viktig med god intimhygiene, og hyppig kontroll av tegn på hudskade som følge av uridomet.12, 13

Intermitterende kateterisering (IK)

Ved behov for kateterisering bør intermitterende kateterisering (IK) vurderes som et alternativ til korttids- og langtidskateterisering med inneliggende kateter (KAD).

Bruk av intermitterende kateter gir trolig mindre infeksjonsrisiko enn inneliggende kateter. Det er imidlertid ikke funnet forskjell i bakteriuri ved bruk av SIK og KAD i tilknytning til operasjon når KAD fjernes innen 24 timer etter operasjonen. Bruk av intermitterende kateter på postoperative pasienter øker faren for urinretensjon og blæredistensjon, og intermitterende kateterisering må derfor utføres med regelmessige mellomrom. Det bør benyttes blæreskanner til å bedømme urinvolum og behovet for kateterisering.2, 13, 26

Suprapubisk kateter

Bruk av suprapubisk katerer kan medføre mindre risiko for bakteriuri enn både KAD og SIK.2, 12, 13, 29Det er imidlertid behov for ytterligere forskning om infeksjonsrisiko og komplikasjoner knyttet til innleggelse og bruk, før anbefalinger vedrørende bruk av suprapubisk kateter som alternativ for KAD og SIK ved kortvarig kateteriseringsbehov kan gis.2

Anbefalinger

  • Ved behov for urinoppsamling bør uridom vurderes for menn som ikke har obstruksjon i urinveiene og som ikke har mye resturin.2, 12, 13
  • Ved bruk av intermitterende kateterisering, må den utføres regelmessige for å unngå blæredistensjon.2
  • Institusjonen bør vurdere ultralydskanning for å bedømme urinvolum hos pasienter som får intermitterende kateterisering.2
  • Ved ultralydskanning må de ansatte ha fått opplæring i bruk av utstyret.2
  • Det må være rutiner for adekvat rengjøring og sikker desinfeksjon av utstyret mellom hver pasient.2

Valg av katetertype og oppsamlingssystem

Kateterstørrelse

Blærekatetre finnes i mange typer og størrelser. Ved KAD bør det benyttes kateter som gir tilstrekkelig drenasje, men som har minst mulig diameter, med mindre det er andre kliniske indikasjoner for valg av katetertype. Katetre med større diameter øker trolig risikoen for skade på blærehalsen og uretra.2, 24, 30

Katetertype

Valg av katetertype påvirkes blant annet av forventet varighet av kateteriseringen, medisinske indikasjoner, kostnader og tilgjengelighet. Normalt brukes katetre laget av lateks eller silikon, alternativt latekskateter dekket med silikon, teflon eller hydrogel. Det finnes også katetre tilsatt ulike antiseptika og antibiotika.27

Produkter som inneholder lateks kan forårsake allergiske reaksjoner og rene latekskatetre bør derfor unngås. Latekskateter dekket med silikon, teflon eller hydrogel benyttes ofte ved korttidsbruk (< 14 dager). De har imidlertid varierende brukstid, og man må sette seg inn i produsentenes anbefalinger før bruk. Ved langtidsbruk bør kateter av hel silikon benyttes da dette er mer vevsvennlig.13, 27

Silikonkateter reduserer trolig forekomsten av blokkeringer av kateterslangen forårsaket av utfellinger hos langtidskateteriserte pasienter med hyppige blokkeringer, og anbefales derfor brukt til denne gruppen.2, 27

Det har vært et økende fokus på antimikrobielle kateter, da i hovedsak kateter med sølvlegering og antibiotikaimpregnerte katetre. Oppsummeringer indikerer at antibiotikaimpregnerte katetre reduserer frekvensen av asymptomatiske UVI i tiden rett etter innleggelse. Det finnes imidlertid ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å konkludere om bruk av antibiotikaimpregnerte katetre har effekt på forekomsten av symptomatiske UVI.2, 13 Antibiotikaimpregnerte katetre skal ikke benyttes rutinemessig. Antibiotikabelagte katetre skal kun benyttes dersom det foreligger en høy forekomst av urinveisinfeksjoner, og andre tiltak ikke har bidratt til å redusere forekomsten.2, 13, 27

Oppsummeringer indikerer at også sølvimpregnerte katetre reduserer frekvensen av asymptomatisk UVI i tiden rett etter innleggelse, samt at de også trolig reduserer forekomsten av symptomatisk UVI i noen grad.2, 13, 31 Sølvimpregnerte katetre er imidlertid kostbare, og er ikke anbefalt for rutinemessig bruk før man har tilstrekkelig data til å gjennomføre kost/nytte analyser.13, 24, 32

Hydrofile katetre benyttes ofte ved intermitterende kateterisering. Det finnes noe støtte i litteraturen for at bruk av hydrofile katetre vs. standard ikke – hydrofile katetre gir redusert risiko for UVI, bakteriuri, hematuri og smerter ved innleggelse.2

Kateterventil

For pasienter som ikke har behov for kontinuerlig drenasje, og som kjenner når blæren har behov for å tømmes, kan kateterventil og intermitterende tømming være et alternativ. Studier viser økt pasienttilfredshet ved bruk av kateterventil. Det finnes for lite forskning til å kunne konkludere rundt infeksjonsrisikoen ved bruk av kateterventil vs. urinoppsamlingspose.2

Anbefalinger

  • Ved KAD, benytt kateter med minst mulig diameter som samtidig gir tilstrekkelig drenasje.2, 13, 24, 30
  • Hydrofilt kateter kan være å foretrekke ved intermitterende kateterisering.2
  • Ved langtidsbruk bør kateter av hel silikon benyttes da dette er mer vevsvennlig.13, 27
  • Silikonkateter anbefales ved langtidskateterisering av pasienter med gjentatt blokkering av kateteret grunnet utfellinger.2, 27
  • Rutinemessig bruk av katetre impregnert med antibiotika/antiseptika anbefales ikke.2, 13
  • Hvis hyppigheten av urinveisinfeksjon ikke reduseres ved innføring av en samlet strategi for forebygging, bør det vurderes å bruke katetre impregnert med antibiotika/antiseptika. Den samlede strategien som prøves i forkant bør som et minimum inkludere prioriterte anbefalinger for forebygging: korrekte indikasjoner for kateterbruk, aseptisk innleggelse og lukket drenasjesystem.2
  • Brukstid for de ulike katetertypene må avklares med produsent.

Aseptisk innleggelse av blærekateter

Aseptisk prosedyre

Innleggelse av kateter på sykehus (KAD og IK) skal utføres med aseptisk teknikk og sterilt utstyr, og av personell som behersker teknikken.2, 6, 13, 33

Med aseptisk teknikk menes bruk av sterilt utstyr, og at steriliteten opprettholdes frem til kateteret er lagt inn og prosedyren avsluttet. En aseptisk prosedyre krever ordinært sterile hansker som et minimum, dette fordi hendene skal håndtere sterilt utstyr og berøre kroppsområdet som krever aseptikk for å hindre forurensning. Man kan også benytte annet sterilt utstyr som mellomledd, for eksempel sterile pinsetter, bandasjer, og oppnå samme resultat. Dette omtales som ikke-berøringsteknikk (non-touch teknikk).

Dersom pasienten selv utfører intermitterende kateterisering under opphold på sykehus, er det tilstrekkelig med en ren prosedyre (RIK). Pasienten bør imidlertid bruke sterilt vann eller fysiologisk saltvann til fukting av kateteret når prosedyren utføres på sykehus (se D. Prosedyre for intermitterende kateterisering (IK)). Dette for å forhindre at kateteret kontamineres med sykehusmikrober fra kran eller servant under fukting. Ved intermitterende kateterisering utenfor helseinstitusjon er det akseptabelt å benytte ren teknikk hos pasienter som trenger kronisk kateterisering.2, 33, 36 Fremgangsmåte for aseptisk innleggelse av KAD og IK er beskrevet i A. Prosedyre for innleggelse av blærekateter (KAD) og D. Prosedyre for intermitterende kateterisering (IK).

Bruk av glide-/lokalanestesimiddel ved innleggelse av KAD

Friksjon mellom kateter og urinrør i forbindelse med kateterinnleggelse kan gi smerter og skader på uretra. Bruk av engangstuber med sterilt glide- og/ eller lokalanestesimiddel er derfor ofte anbefalt for å redusere friksjon og uretral inflammasjon, selv om forskningen på området ikke viser sikker effekt på forebyggelse av UVI.2, 27, 30 Det er ikke funnet forskjell i effekt mellom glidemiddel med og uten antiseptika, og rutinemessig bruk av glidemiddel med antiseptisk effekt er ikke nødvendig.2

Rengjøring av meatus (urinrørsåpningen) før innleggelse av kateter (SIK/KAD)

Før innleggelse av kateter, skal urinrørsåpningen og nærliggende områder rengjøres med sterile, fuktede kompresser. Det er ikke påvist forskjell i infeksjonsrisiko ved bruk av vandig klorheksidin (0,5 – 1 mg/ml) vs. fysiologisk saltvann eller sterilt vann, og alle tre kan benyttes.2, 14

Anbefalinger

  • Innleggelse av kateter i helseinstitusjon skal utføres med aseptisk teknikk og sterilt utstyr, og må kun gjennomføres av personell som behersker riktig teknikk.2, 6, 13, 33
  • Rengjør området rundt urinrørsåpningen med steril væske før innleggelse av kateter (sterilt vann, fysiologisk saltvann eller klorheksidin 0,5 - 1 mg/ml).2, 3, 6, 24, 27
  • Bruk en engangstube med sterilt glidemiddel ved innleggelse av KAD.2, 27, 33
  • Rutinemessig bruk av glidemiddel med antiseptisk effekt er ikke nødvendig.2
  • Ved intermitterende kateterisering utenfor helseinstitusjon er det akseptabelt å benytte ren teknikk hos pasienter som trenger kronisk kateterisering.2, 33

Stell av inneliggende blærekateter

Opprettholdelse av sterilt, lukket system

Opprettholdelse av sterilt, lukket system for urindrenasje er avgjørende for forebygging av urinveisinfeksjoner. Når kateteret er lagt inn og koblet til urinoppsamlingssystem, skal denne koblingen ikke brytes med mindre det finnes klare indikasjoner (eksempelvis anbefalinger fra produsenten). Systemer hvor pose og kateterslange er forhåndstilkoblet, alternativt system hvor koblingen mellom pose og kateter forsegles med tape etter kateter­innleggelse bør benyttes. Ved brudd på aseptisk teknikk, ukontrollerte frakoplinger med fare for kontaminering av kateterenden, eller ved lekkasje, skal kateteret og drenasje­systemet skiftes med aseptisk teknikk og sterilt utstyr.2, 13, 20, 27 Ved indikasjon for bytte av urinoppsamlingssystem må dette gjøres med aseptisk teknikk, se B. Prosedyre for stell og urindrenasje ved blærekateter (KAD)

Basale smittevernrutiner

Bruk basale smittevernrutiner, inkludert håndhygiene før og etter all berøring av kateter og urinoppsamlingssystem og etter bruk av engangshansker. Hansker bør benyttes ved tømming av urinposer og andre situasjoner hvor det er forventet kontakt med urin.2, 10, 20

Plassering av kateterposen

For å unngå skade på uretra må katererslangen festes på en slik måte at det hindrer bevegelse og drag på kateteret. Unngå knekk eller klem på drenasjeslangen. Urinen skal strømme uhindret, og ikke bli stående i slangen.2, 10 For å hindre tilbakestrømming av urin, må posen alltid oppbevares under blærenivå. Posen bør alltid oppbevares slik at tappe­kranen ikke er i berøring med gulvet. Dersom kranen kommer i kontakt med gulvet må den desinfiseres utvendig med desinfeksjonssprit.

Tømming av urinposen

Oppsamlingsposen bør tømmes regelmessig. For full pose kan hindre fri urindrenasje. Tømmingen må gjennomføres på en slik måte at man unngår søl. Håndhygiene må gjennomføres både før og etter tømming, og det må benyttes rene hansker og en opp­samlings­beholder som er varmedesinfisert. Unngå at tappekranen kommer i kontakt med oppsamlingsbeholderen i forbindelse med tømming.2, 10 Dersom dette skulle skje utilsiktet, må kranens utside desinfiseres med desinfeksjonssprit før kranen åpnes og tappingen påbegynnes.

Skifte av kateter og urinpose

Ethvert brudd på det lukkede systemet utgjør en infeksjonsfare.2, 3 Det anbefales ikke å skifte kateter og/eller urinpose rutinemessig, men kun på klinisk indikasjon eller etter anbefalinger fra produsenten.13, 24

Pose uten tappekran anbefales ikke. Dersom pose uten tappekran benyttes må posen byttes med aseptisk teknikk. Fremgangsmåte for bytte av kateterpose uten tappekran er beskrevet i B. Prosedyre for stell og urindrenasje ved blærekateter (KAD).

Blæreskylling / håndtering av obstruksjon

Blæreskylling med fysiologisk saltvann eller antiseptisk væske har vært gjennomført for å forebygge UVI og forhindre tilstopping av blærekatetre. Kunnskapsoppsummeringer viser imidlertid at blæreskylling ikke påvirker forekomsten av UVI, og at det kan virke irriterende på slimhinnen. De hindrer heller ikke tilstopping av kateter. Kateterskylling skal derfor normalt ikke gjennomføres. Skylling kan imidlertid være indisert etter kirurgiske inngrep. Hvis det forventes obstruksjon, bør det vurderes å legge inn spesialkateter med flere lumen under operasjonen slik at lukket kontinuerlig skylling kan benyttes. Ved tett kateter skal kateteret normalt fjernes og nytt kateter eventuelt legges inn.2, 35

Katetermaterialet kan ha betydning for risikoen for obstruksjon av kateteret. Silikonkatetre har trolig lavere risiko for obstruksjon enn lateks- eller teflonbelagte katetre hos langtidskateteriserte.2

Det er ikke klart om skylling av katetre med surgjørende midler har noen innflytelse på risikoen for obstruksjon. Det er heller ikke klart om bruk av Methenamin (Hiprex) bidrar til å redusere risikoen for belegg i kateteret, kateterobstruksjon eller UVI hos pasienter med inneliggende kateter og økt risiko for obstruksjon.2

Antibiotikaprofylakse

Kunnskapsoppsummeringer indikerer at antibiotikaprofylakse reduserer forekomsten av kateterassosierte UVI. Av hensyn til faren for utvikling av antibiotikaresistens skal rutinemessig antibiotikaprofylakse imidlertid ikke benyttes.3, 12, 21

Stell av meatus (urinrørsåpningen) med antiseptika

Stell av meatus med antiseptiske midler for å forebygge urinveisinfeksjon har ingen påvist infeksjonsforebyggende effekt, og er ikke nødvendig. Rutinemessig hygiene med vanlig rengjøring med såpe og vann er tilstrekkelig.2, 20, 27

Antimikrobielle midler tilsatt urinpose

Antimikrobielle midler (eks. hydrogenperoksid eller klorheksidin) tilsatt urinposen påvirker ikke forekomsten av UVI, og skal ikke benyttes.3

Tranebærprodukter

Det er ikke dokumentert at tranebærprodukter har en forebyggende effekt mot kateterassosiert UVI.3, 27

Aseptisk prøvetaking

Ved prøvetaking fra KAD kan det oppstå intraluminal kontaminering ved at bakteriene får innpass til kateterets lumen. Prøvetaking må derfor skje ved bruk av sterilt utstyr og aseptisk teknikk.

Ved prøvetaking kan urinprøven lett kontamineres. Riktig diagnostikk av urinveisinfeksjon forutsetter korrekt prøvetaking og riktig oppbevaring og behandling av urinprøvene.

Anbefalinger

  • Bruk basale smittevernrutiner, inkludert hansker, ved berøring av kateteret og oppsamlingssystemet.2, 10, 20, 24
  • Hold drenasjesystemet lukket.2, 3, 7, 10, 13, 20, 24, 27
  • Sørg for at drenasje av urin skjer uhindret. Det er ikke nødvendig å klemme av kateteret før det skal fjernes.2, 7, 10, 27
  • Hold oppsamlingsposen under urinblærens nivå til enhver tid.2, 3, 7, 12, 24, 27
  • Hold posen bort fra gulvet.2, 24
  • Tøm oppsamlingsposen regelmessig.7, 10, 20, 24
  • Bruk en separat, varmedesinfisert oppsamlingsbeholder for hver pasient.2, 7, 27
  • Unngå søl og sørg for at tappekranen ikke kommer i kontakt med den usterile oppsamlingsbeholderen ved tappingen.2, 7, 27
  • Hverken kateter eller urinpose skal skiftes rutinemessig, kun på klinisk indikasjon, eller etter anbefalinger fra produsenten.2, 3, 7, 13, 24, 27
  • Bruk av antiseptisk middel i oppsamlingsposen for urin anbefales ikke.2, 3, 13
  • Bruk av antibiotika for å forebygge urinveisinfeksjon anbefales ikke, med mindre det er klinisk indikasjon.2, 3, 7, 13, 24
  • Stell av meatus (urinrørsåpningen) med antiseptiske midler for å forebygge urinveisinfeksjon anbefales ikke.3, 7, 10
  • Rutinemessig skylling av urinblæren anbefales ikke. Skylling kan imidlertid være indisert etter kirurgiske inngrep som berører urinveiene.2, 3, 7