Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Protozoer i drikkevann

Publisert

Veiledere_liggende_Drikkevann.png


Mange av opplysningene i om protozoer under er hentet fra boka «Smitte gjennom mat og vann» (20) og fra en artikkel i et spesialhefte av Norsk veterinærtidsskrift (53).

Acanthamoeba

Denne amøbenlever av å nedbryte organisk stoff i vann, men hos mennesker kan den føre til sykdommer som blant annet rammer sentralnervesystemet eller øyne. Den er vanlig forekommende i ferskvann, spesielt i sjøer som kan ha høy temperatur om sommeren. De overlever imidlertid også i kaldt vann. Arten Acantamoeba castellanii er påvist i sedimentene i islagte innsjøer i Osloområdet, sjøer som om sommeren benyttes som badevann (54). Denne amøben er også vist å være vert for Legionellabakterier. Amøben er resistent mot klor, men drepes ved opphold i vann ved 65 oC i 30 minutter.

Det er ukjent hvor ofte amøben fører til sykdom i Norge, men hos mennesker som ikke er immunsvekket, er sykdom sannsynligvis meget sjeldent. Slike akvatiske amøber kan komme seg inn via nesen på folk som svømmer i vannet. De kan også komme seg inn i mennesker ved inhalasjon, i vanndråper i luften. Er amøben kommet seg inn gjennom nesen, kan den føre til hjernebetennelse og betennelse i hinnene rundt hjernen og ryggmargen.

Øyeninfeksjoner med Acanthamoeba kan skyldes at kontaktlinsene blir skylt i ikke sterilt saltvann/vann etter rensingen i rensemiddel. Den kan angripe både hornhinnen og regnbuehinnen. Hornhinnebetennelsen kan etterlate seg arr som nedsetter synet, og kan føre til blindhet. I USA forekom det sjelden rapporterte øyeninfeksjon forårsaket av amøber før 1985, men mellom 1985 og 1986 ble 24 tilfeller rapportert, og de fleste av disse menneskene benyttet kontaktlinser. Økningen i rapporterte tilfeller skyldtes også at man var blitt klar over denne årsaken (55).

Les mer om amøbeinfeksjoner i Smittevernveilederen.

Cryptosporidium

Cryptosporidium har vært registrert som årsaken til noen av de største vannbårne utbruddene i senere tid. Det finnes flere arter av Cryptosporidium, men det er særlig C. hominis (smitter vanligvis bare mennesker) og C. parvum (smitter mennesker og andre dyr, spesielt kalver og lam) som forårsaker infeksjoner hos mennesker. Cryptosporidium har en direkte livssyklus og trenger ikke mellomvert, og smitte­stoffet kalles oocyster. Oocystene er et innkapslet overlevingsstadium (runde og 4-6 mikro­met­er i diameter) som skilles ut med avføringen. De er infeksiøse med en gang (cf. Toxoplasma og Cyclospora). Smittedosen er lav og angis for friske mennesker til under 100 oocyster, for immunsvekkede er den kanskje ned til 1. Som andre fekale smittestoffer, kan oocystene smitte både direkte og indirekte via drikkevann og badevann, og vanningsvann kan være kilde til kontaminering av grønnsaker.

Hos mennesker med et fungerende immunforsvar fører infeksjon med Cryptosporidiumofte ikke til sykdom, eller til mild og kortvarig diaré. Hos barn som ennå ikke har utviklet tilstrekkelig immun­for­svar, og hos personer med nedsatt immunforsvar, kan sykdommen bli mye mer alvorlig. Spesielt utsatt er barn under 2 år og AIDS-pasienter. Sykdommen har som generelt symptom en svært vannholdig diaré. En AIDS-pasient med kronisk infeksjon kan skille ut 100 millioner oocyster per gram avføring, og behandling er problematisk.

Overlevelsen i vann er lengre i kaldt enn i varmt vann. Dersom beitemarker og gjødsla jorder er utsatt for frost, vil de fleste oocystene bli inaktivert om vinteren, mens de vil ha god overlevingsevne i vann som ikke er frosset. Tørke er også effektivt, de fleste oocystene vil være inaktivert etter 4 timers lufttørking. Dette kan være et viktig moment for å unngå smitte fra frukt og grønnsaker som enten er vannet eller vasket med forurenset vann. Oocystene inaktiveres også av varmt vann (65-70C). Laboratorieforsøk ved 4 oC har vist at Cryptosporidium oocyster overlever i vann i mer enn 18 måneder.

Den første dokumenterte smitte via drikkevann skyldtes fekal forurensning i en grunnvannsbrønn som hadde desinfeksjon med klor som eneste behandling. I et annet vannbårent utbrudd i USA i 1987, ble det anslått at utbruddet omfattet 13 000 mennesker.  Råvann fra en elv ble behandlet med kjemisk koagulering, sedimentering og filtrering i hurtige sandfiltre, samt desinfeksjon med klor. Kontrollanalyser viste at renvannet tilfredsstilte kvalitetskravene til drikkevann, men folk ble likevel syke. Undersøkelser viste at oocyster av C. parvum var til stede i renvannet, og de var infektive selv om renvannets innhold av fritt restklor var 1,5 mg/l. En kombinasjon av økt forurensning i vannkilden på grunn av regnvær, omstart av filtre uten tilbakevasking og manglende overvåkning av turbiditeten ut fra hvert av filtrene, ble ansett som årsak til at oocystene fikk passere anlegget uten å bli oppdaget i overvåkningsanalysene av renvannet (56). Ved forbedring av driften forsvant sykdomsproblemet.

Et liknende tilfelle fant sted i Milwaukee, Wisconsin, USA i 1993, der det ble anslått at 
403 000 mennesker ble syke (56). Byen hadde to vannverk, hvorav det ene hadde vanninntak i Lake Michigan, ca. 3 km fra et utslipp av kommunalt avløpsvann. Det forurensede drikkevannet kom fra dette vannverket, som hadde kjemisk koagulering og filtrering som renseprosess, og som nettopp hadde skiftet koaguleringsmiddel da utbruddet skjedde. Til tross for noe økende turbiditet og konsentrasjon av fekale indikatorbakterier i råvannet etter store nedbørmengder, og til tross for nesten 100 klager fra konsumentene på vannets farge, lukt og smak, tok det tid før vannverket ble stengt og rengjort, men etter dette stoppet utbruddet. I dette utbruddet døde flere personer av sykdommen. De fleste av disse var AIDS-pasienter, og for mange av dem som døde, hadde parasitten spredd seg til gallesystemet (57).

Cryptosporidium er den vanligste årsak til drikkevannsbårne sykdomsutbrudd i England, inkludert utbrudd forårsaket av arten C. cuniuclus. Mange utbrudd har også funnet sted etter kontakt med badevann. Et slikt utbrudd som inkluderte 55 personer i Brisbane, Australia, ble undersøkt, og den mest sannsynlige smittekilden var et badeanlegg med svømmebasseng, der også oocyster av Cryptosporidium ble påvist i vannet (58).

Östersund i Sverige opplevde et stort vannbårent utbrudd med Cryptosporidium hominis i 2010/11 hvor det ble anslått at 27 000 personer ble syke. Smitten kom fra utslipp av urenset avløpsvann til en tilløpselv til innsjøen som var vannkilde. Vannverket hadde ikke vannbehandling som var i stand til å inaktivere eller fjerne disse parasittene (kun ozonering og filtrering, men ikke UV desinfeksjon) (59).  I april 2011 opplevde Skellefteå i Sverige et utbrudd der 20 000 personer ble smittet av samme parasitt. Innbyggerne måtte koke vannet i 6 måneder, men noen direkte årsak til smitten ble aldri funnet, selv om en sammenheng med utbruddet i Östersund var sannsynlig (60).

Undersøkelser av forekomst av Cryptosporidium oocyster i vann er nå foretatt i mange land. De synes å være til stede over alt, og kan forekomme i høy konsentrasjon i vannforekomster med høy belastning med fekal forurensning. Her i landet ble større vassdrag samt drikkevannskilder i områder med stor jordbruksaktivitet undersøkt. Cryptosporidium oocyster ble påvist i 25 % av de undersøkte drikkevannskildene, i en konsentrasjon på 1-3 oocyster per 10 liter (61). Sannsynligvis finnes de i lav konsentrasjon i de fleste vann og vassdrag.

Les mer om kryptosporidiose i Smittevernveilederen.

Entamoeba histolytica

Denne protozoen er en amøbe som forårsaker diarésykdom (amøbedysenteri), leversykdom eller kronisk infeksjon uten tydelige symptomer. Smitte er gått tilbake i de industrialiserte landene, ikke minst på grunn av atrenseanlegg for kloakkvann er blitt mer utbredt. Parasitten forekommer i alle klimasoner, men spesielt i tropiske og subtropiske strøk. Reservoar for amøben er mennesker.

Smittestoffet er 10-15 µm store cyster som omdannes til trofozoitter (den aktive formen) som formerer seg ved deling. Disse lever på veggene i endetarmen og blindtarmen. De kan også trenge inn i endetarmsveggen og føre til sårdannelse, og deretter kan den bli ført med blodet til andre deler av kroppen, hovedsakelig til leveren. Trofozoittene går fort til grunne hvis de kommer ut av tarmen sammen med avføringen, men enkelte kapsler seg inn og overlever lenge i naturen i cysteform.

Utbrudd av dysenteri var forholdsvis vanlig i Norge på 1700- og 1800-tallet. Sykdommen ble den gang kalt ”blodsott” eller ”blodgang”. At sykdommen ”dysenteri”, som også kan forårsakes av bakterien Shigella, kunne forårsakes av en amøbe, ble først avklart på slutten av 1800-tallet. Verdens helseorganisasjon har beregnet at E. histolytica årlig forårsaker ca. 100 000 dødsfall i verden. I Norge opptrer denne amøbeinfeksjonen vanligvis som importtilfeller. Vannbårne utbrudd er registrert også i industrialiserte land, bl. a. i Sverige.

Inntørring inaktiverer cyster av Entamoeba straks. I svakt alkalisk resipientvann, for eksempel i vann med algeoppblomstring, kan cystene overleve i mer enn 4 uker. Overlevelse i vann ved forskjellig temperatur er blitt undersøkt: Lagringsforsøk har vist at de ved 10 oC inaktiveres i løpet av 4 uker, ved 20 oC i løpet av 1 uke, ved 25 oC i løpet av 3-4 dager, og ved 52 oC i løpet av 2 minutter.

Les mer om amøbasis i Smittevernveilederen.

Giardia duodenalis

Denne protozoen kalles også Giardia lamblia og Giardia intestinalis. Man trodde tidligere at den var felles for de fleste pattedyr, inkludert menneske, men molekylærgenetiske metoder har vist at det finnes mange varianter av denne protozoen. Noen er patogene for mennesker, noen for dyr, og noen for begge. Parasitten forekommer i alle land, men er spesielt utbredt i tropiske områder, der over 50 % av befolkningen kan være smittet.

Giardia ser ut til å spille en vesentlig rolle som årsak til diarésykdommer rundt om i verden, og vann kan være smittevei. Den infektive dosen er lav, og selv inntak av under 10 cyster gir en viss sjanse for utvikling av sykdom (68).

G. duodenalis er en flagellat som danner et tett belegg på tarmveggen. Når flagellatene løsner og følger med tarminnholdet, kapsler de seg inn og blir til cyster som kommer ut med avføringen. Individer med sterk infeksjon kan skille ut opp mot en milliard cyster per dag. Cystene er ovale og av størrelse 8-14 x 6-10 µm. Hos mennesker kan smittestoffet føre til en symptomfri infeksjon, eller til akutt eller kronisk tarmsykdom med kvalme, diaré, luftplager, forstoppelse og magesmerter. Det er usikkert om dette skyldes ulike varianter av protozoen med ulik patogenitet, eller ulik styrke på immunforsvar.

Inntil 1982 var det ikke rapportert diaréutbrudd på grunn av Giardia i Vest‑Europa, men da ble det i Sverige påvist at Giardiacyster fra en kloakkforurenset borebrønn var årsaken til diaré hos 56 personer, mens ca. 560 personer fikk diaré forårsaket av en mikrobe med kortere inkubasjonstid enn Giardia. Dette vannet var behandlet ved lufting og sandfiltrering, men ble ikke desinfisert (62). I jule‑ og nyttårshelgen 1986/87 var det et nytt utbrudd i Sverige, der kloakkforurenset drikkevann i en hytteby førte til at et stort antall skiturister ble syke. Av ca. 4 000 personer som besøkte hyttebyen i denne perioden hadde 90 % symptomer på mage-/tarmsykdom. Av de personer som gjennomgikk parasittologisk undersøkelse hadde 1 490 personer G. duodenalis og105 personer Entamoema histolytica, og de fleste med Entamoeba hadde også Giardia (63).

I Norge hadde vi ikke hatt kjente sykdomsutbrudd forårsaket av vannbåren smitte av Giardia inntil høsten 2004. Det ble da registrert et utbrudd i Bergen som medførte at ca. 6000 personer ble syke. Årsaken til smitten var akutt fekal forurensning av vannkilden Svartediket som forsyner de sentrale deler av Bergen. Etter kraftig nedbør i slutten av august ble det registrert høye verdier av E. coli i råvannet. Eneste behandling av vannet var klorering. Klor har ikke desinfiserende effekt overfor parasitter, så disse har overlevd selv om desinfeksjonen var effektiv overfor indikatororganismene.

Etter at det ble kjent at Giardia og Cryptosporidium kunne smitte via vann, er deres utbredelse i vann og vassdrag blitt gjenstand for undersøkelse i mange land. Her i landet ble større vassdrag samt drikkevannskilder i områder med stor jordbruksaktivitet undersøkt. Giardiacyster ble påvist i 19 % av de undersøkte drikkevannskildene, i en konsentrasjon på 1-3 cyster per 10 liter (61). Sannsynligvis finnes de i lav konsentrasjon i de fleste vann og vassdrag. Det ble i denne undersøkelsen ikke skilt mellom cyster som kunne føre til sykdom hos dyr og/eller mennesker.

Giardiacystene er relativt miljøresistente og kan overleve i over 2 måneder i kaldt ferskvann (2-8 oC). Ved 56 oC blir de inaktivert etter 5 minutter; i kokende vann straks. Ved lufttørking inaktiveres de innen ett døgn. Cystene inaktiveres stort sett ved frysing, men enkelte har overlevd å være frosset i opp til 14 dager.

Les mer om giardiasis i Smittevernveilederen.

Mikrosporidier

Flere arter av mikrosporidier kan forekomme hos mennesker. Ennå vet en relativt lite om forekomsten hos mennesker og hva de har å si i form av sykdom. De ble tidligere ansett som ufarlige for mennesker, men i den senere tid er det blitt dokumentert at de kan være opportunistisk patogene, og fremkalle alvorlig sykdom hos immunsvekkede personer, i form av vedvarende diaré og vekttap. Noen arter utvikles i tynntarmen, og andre er mindre vevsspesifikke og kan finnes flere steder i kroppen. Alle er intracellulære parasitter.

De danner resistente overlevelsesformer som kalles sporer, som er 2-3 µm store. De kan overleve i vann ved 4 oC i over ett år. Hittil er ikke vannbåren smitte påvist, men man regner med at dette er en sannsynlig smittevei. Smitte kan skje via munnen eller ved inhalasjon.

Naegleria fowleri

Dette er en akvatisk amøbe som lever av å nedbryte organisk stoff i vann. N. fowleri kan overføres til mennesker ved at vann som inneholder amøben kommer i kontakt med slimhinnene i nesen. Barn og ungdom er spesielt ømfintlige, og de fleste blir smittet ved bading i innsjøer, varme kilder eller svømmebasseng. Fra nesen kommer amøben seg inn i hjernen, og den fører da til akutt hjerne- og hjernehinnebetennelse. Amøben er ikke påvist i Norge.

Den smittede utvikler sterk hodepine, kvalme med oppkast, høy feber og andre symptomer på hjernehinnebetennelse, og døden kan inntre allerede den femte eller sjette dag etter sykdomsutbruddet. Det finnes medisiner mot denne amøben, men det er viktig at diagnosen stilles raskt slik at medisineringen kan startes så fort som mulig etter at symptomene opptrer.

Les mer om amøbeinfeksjoner i Smittevernveilederen.

Toxoplasma gondii

Denne protozoen er en vevsparasitt med katt som endevert og de fleste virveldyr som mellomvert. Den er utbredt i hele verden. Oocyster dannes i kattens tarm og skilles ut med avføring. Fordi katters avføring ikke vanligvis føres ut i vann, er vann ikke noen viktig smittevei. Smitten kan imidlertid føres ut i vassdrag med overvann etter regnskyll i byområder. Når andre dyr eller mennesker får i seg disse oocystene, ender de opp som ”sovende cyster” i muskler og hjernevev.

Hos de fleste mennesker med intakt immunforsvar gir denne infeksjonen ingen symptomer, men hos personer med nedsatt immunforsvar, kan den gi alvorlig sykdom, som spiseforstyrrelser, vekttap, hepatitt (gulsott), lungebetennelse, øye­betennelse, oppsvulmede lymfeknuter, samt feber. Den alvorligste komplikasjonen etter infeksjon med Toxoplasma er at parasitten kan overføres fra gravide kvinner til fosteret. Dette kan føre til abort, dødfødte barn, eller barn med mentalt eller fysisk handikap. Risikoen for overføring til fosteret er størst hvis moren blir smittet i den første tredjedel av svangerskapet, slik at hun da gjennomgår den akutte fasen av infeksjonen. Det er flere typer av Toxoplasma og de fra Sør-Amerika, spesielt Brasil, er mye mer aggressive og kan skade øyne hos personer med vanlig immunforsvar.

Et stort vannbårent sykdomsutbrudd med denne parasitten som årsak fant sted i Greater Victoria i Canada i 1994/95 (64, 65).  Man fant unormalt mange mennesker med akutt toksoplasmose, samt med øyebetennelse som skyldtes Toxoplasma. Undersøkelser ble igangsatt, og den mest sannsynlige smittekilde var drikkevann fra et vannverk som distribuerte vann fra et vannreservoar etter desinfeksjon med kloramin som eneste behandling. Undersøkelsene viste at det var mange katter i området rundt reservoaret, og en stor del av disse var infisert med Toxoplasma gondii. Uvanlig sterke regnskyll hadde ført avrenningsvann fra nedbørfeltet ut i reservoaret, og dette var den mest sannsynlige forklaring på hvordan toxoplasmaoocyster var blitt tilført råvannet. Dette er det første dokumenterte vannbårne sykdomsutbrudd med denne protozoen som årsak. Andre vannbårne utbrudd har blitt registrert fra India og Brasil.

Les mer om toksoplasmose i Smittevernveilederen.