Gulfeber - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Gulfeber forårsakes av gulfeberviruset. Sykdommen forekommer i Afrika og Sør-Amerika. Fargen gul henspeiler på gulsot som enkelte smittede kan utvikle.
Om gulfeber
Gulfeberviruset er et arbovirus i slekten flavirus i familien flaviviridae. Sykdommen kan forekomme i ulike former:
- Sylvatisk gulfeber (også kalt jungelgulfeber) overføres fra infiserte aper til mennesker med ulike myggarter som vektor. Denne gulfeberformen forekommer vanligvis som sporadiske tilfeller, som oftest hos skogsarbeidere i regnskoger.
- Urban gulfeber overføres fra person til person med myggarten Aedes aegypti. Store utbrudd av denne formen kan forekomme ved at virus blir introdusert av infiserte personer som reiser inn i områder med stor befolkningstetthet.
- I Afrika forekommer en mellomform av sykdommen som kan gi små, lokale utbrudd i ulike landsbyer i et område. Dette er den vanligste forekommende formen av gulfeber i Afrika og kan være opphav til større utbrudd av urban gulfeber.
Gulfeber forekommer i store deler av tropisk Afrika og Sør-Amerika. Ulike myggarter kan her infisere både aper og mennesker. Gulfeber har aldri forekommet i Asia, men det er frykt for spredning til disse områdene da både nødvendige vektorer og primater finnes i Asia.
Historisk bakgrunn
Gulfeber er en sykdom som de siste 400 år har vært kjent for å kunne gi til dels store epidemier i Afrika og det amerikanske kontinent. Gulfeberinfisert mygg ble antagelig spred fra Afrika til det amerikanske kontinent gjennom slavehandelen på 1600-tallet, først til Karibia hvor den gjennom handel også medførte utbrudd i havnebyer i Nord- og Sør-Amerika. Store utbrudd var i Philadelphia 1793 og i byer i Mississippi-området 1878. Siste utbrudd i USA var i New Orleans i 1905. Gulfeber var i nærmere 200 år den farligste infeksjonssykdom på det amerikanske kontinent. Sykdommen var fra 1700-tallet og til begynnelsen av 1900-tallet et betydelig helseproblem blant sjøfolk som seilte på det amerikanske kontinent. Seilskuter som lå i havn i områder med gulfeberutbrudd var gode klekkeplasser for myggen bl.a. gjennom åpne vannfat. I forbindelse med et utbrudd av gulfeber i havnebyen Santos i Brasil i begynnelsen av 1890-årene er det antatt at rundt 200 norske sjøfolk døde av sykdommen. I enkelte europeiske havnebyer som Lisboa, Cádiz, Southampton, Brest, Marseilles og Barcelona brøt det ut epidemier på begynnelsen av 1800-tallet som skyldes overføring av infiserte mygg med seilskuter fra Sør-Amerika og Karibia. I forbindelse med bygging av Panamakanalen på slutten av 1800-tallet er det beregnet at 30000 arbeidere mistet livet pga. gulfeber og malaria.
Myggens rolle som vektor i overføring av sykdommen ble anerkjent ca. 1881. I 1901 ble gulfeber den første sykdommen i historien hvor man påviste at sykdom var forårsaket av et virus. Gulfeberviruset ble isolert i 1927. Vaksine ble utviklet på 1930-tallet og ble tilgjengelig i Norge tidlig på 1950-tallet. Fram til 2000 var det kun utpekte autoriserte vaksinatører som kunne utse internasjonalt gulfebervaksinesertifikat. I perioden 2000-2019 ble denne retten utvidet til å gjelde alle kommunelegekontorer. Fra 2019 ble hele ordningen ordningen med autorisasjon for gulfebervaksinatører fjernet.
Dagens situasjon
Gulfeber har de siste 90 år vært endemisk i tropiske områder av Afrika og Sør-Amerika. Per 2016 forekommer gulfeber i 34 afrikanske land og 13 land i Sør- og Mellom-Amerika. Verdens helseorganisasjon (WHO) har anslått at det i verden årlig er ca. 200 000 nye tilfeller av gulfeber – i all hovedsak i tropisk Afrika ‑ hvorav ca. 30 000 dødsfall. WHO har anbefalt at gulfebervaksine bør være en del av barnevaksinasjonsprogrammet i endemiske områder. Ifølge WHO er gulfebervaksine per 2018 innført i barnevaksinasjonsprogrammene i 36 av de 42 land hvor sykdommen forekommer. Total vaksinasjonsdekning i disse landene er estimert til 49%.
Afrika
Det største registrerte gulfeberutbrudd var i Etiopia i 1960-62 med over 300 000 antatte tilfeller. I tropisk Afrika forekommer gulfeber både i jungel- og urban syklus, med høyest insidens i Nigeria og Ghana. Siste tiårene er det blitt rapportert et økende antall utbrudd i afrikanske storbyer som skyldes lav vaksinasjonsdekning, urbanisering med dårlige sanitære forhold og et økende avfallsproblem. I tillegg har mange innbyggere ikke adgang til rennende drikkevann og oppbevarer drikkevann i beholdere som også gir gode klekkingsforhold for gulfebermyggen. I Angola var det i 2016 et større utbrudd av gulfeber. Dette var det første gulfeberutbruddet på nærmere 30 år i landet. Utbruddet spredte seg i løpet av våren 2016 til Den demokratiske republikken Kongo. WHO igangsatte massive vaksinasjonskampanjer i de to landene. Det ble også rapportert tilfeller i Kina blant personer som har oppholdt seg i Angola.
Amerikanske kontinent
I Sør-Amerika forekommer gulfeber vanligvis jungelsyklus med sporadiske tilfeller ofte blant skogsarbeidere med høyest forekomst i Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Peru og Venezuela. Gulfebermyggen har reetablert seg i mange storbyer og det er fare for større utbrudd pga. lav vaksinasjonsdekning i befolkningen. I 2017 var det et utbrudd i Brasil som også har omfattet områder hvor gulfeber ikke tidligere var endemisk. Gulfebertilfeller er i 2017 også rapportert fra Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru og Surinam. I 2018 og 2019 blusset gulfeber igjen opp i Brasil.
Aedes er en slekt av stikkmygg som har spredt seg fra tropiske og subtropiske strøk og nå finnes i alle verdensdeler unntatt Antarktis. Det er over 700 forskjellige arter i slekten, men de viktigste er Aedes aegypti og Aedes albopictus.
Aedesmygg er relativt små og gjenkjennelig på sine sort-hvite tegninger på kroppen og/eller beina. Til forskjell fra de fleste andre mygg er de dagaktive og er aller mest aktive rett etter soloppgang og i timene før solnedgang. Som for alle mygg er det kun hunnene som suger blod, som de trenger for å legge egg. Ellers lever de som hannene av blomsternektar.
Flere arter av aedesmygg er kjente vektorer, og de viktigste er Ae. aegypti og Ae. albopictus. Disse kan overføre en rekke mikrober, blant annet gulfeber-, dengue-, chikungunya- og zikavirus. Både vektoraktivitet og virusreplikasjon er temperaturavhengig. I områder med lavere temperatur kan ikke viruset replikere i myggen, og det er derfor liten risiko for at virussykdommer som spres via aedesmygg skal etablere seg og bli endemiske i Europa på nåværende tidspunkt.
Aedes aegypti kalles også gulfebermygg på grunn av sin evne til å overføre gulfebervirus, og regnes som den mest effektive vektoren. Den kjennetegnes av en hvit, lyreformet figur på ryggsiden.
Gulfebermyggen har tilpasset seg å leve i menneskeskapte omgivelser og suger utelukkende blod fra mennesker (til forskjell fra mange andre myggarter som også stikker dyr). Myggen er varmekjær, og vil for eksempel ikke komme inn i avkjølte rom (aircondition). Den stortrives i menneskeskapte omgivelser, især ved dårlige vann- og sanitærforhold der det ofte er ansamlinger av stillestående vann, for eksempel vanntønner, grøfter, regnvann i bildekk, potter og lignende. Her legger hunnen egg, 100-200 av gangen. Hun kan legge inntil fem kull, alle etter et nytt blodmåltid. Levetid for voksen mygg er 14-30 dager.
Myggen er utbredt over hele den tropiske og subtropiske verden. Utbredelsen avgrenses av en gjennomsnittstemperatur på minst 10 °C i årets kaldeste måned. I de aller varmeste områdene er den aktiv hele året. I kaldere deler av utbredelsesområdene er den bare aktiv om sommeren. Til tross for at den historisk har vært til stede i store deler av Europa, er den nåværende utbredelsen her begrenset, men økende. De senere år er det gjort flere sporadiske observasjoner i ulike deler av Sør-Europa. Dette kan trolig ses i sammenheng med varmere klima.
Myggbekjempelse var tidligere viktigste tiltak mot gulfeber. Etter at man fikk en effektiv vaksine mot gulfeber, ble mange av tiltakene avsluttet. Nå er imidlertid både overvåkning og bekjempelse av myggen intensivert for å redusere spredning også av de andre sykdommene som myggen overfører.
Aedes albopictus kalles også asiatisk tigermygg. Tigermyggen kjennetegnes av en tydelig hvit strek midt på bryststykket, og med tydelige sorte og hvite tegninger på bena og deler av kroppen. Den regnes som en mindre effektiv vektor enn Ae. aegypti. Asiatisk tigermygg er imidlertid mer hardfør enn gulfebermyggen og har derfor større utbredelse. Den er mindre temperaturfølsom, trives i både urbane og rurale strøk og kan suge blod fra både mennesker og dyr. Den trives dessuten både utendørs og innendørs. Eggene kan overleve temperaturer så lave som -10°C, og tåler tørke. Levetid for voksne mygg er vanligvis 30-40 dager. Tigermyggen utvikler seg raskere enn gulfebermyggen, og har evne til å fortrenge gulfebermyggen i større områder.
Ae. albopictus stammer fra tropiske skoger i Sørøst-Asia, men har utvidet sitt leveområde kraftig. Denne geografiske spredningen har for det meste skjedd i løpet av de siste tre tiårene via passiv transport av egg, for eksempel i brukte dekk og den populære bambusplanten Dracaena (lucky bamboo). Ae. albopictus er etablert i store deler av Europa.
Den er en kompetent vektor for flere patogener, både virus og parasitter, og siden den suger blod fra både mennesker og dyr har den potensial for å overføre zoonotiske sykdommer.
Se også Mosquito fact sheets (ECDC)
Smittemåte
To forskjellige former: Urban syklus med smitte fra menneske til menneske med mygg som vektor, og jungelsyklus (sylvatisk) med smitte fra aper til mennesker med mygg som vektor. Smitter ikke direkte fra person til person.
Inkubasjonstid
3-6 dager.
Symptomer og forløp
Kan variere fra milde symptomer til alvorlig, fatal sykdom. Sykdommen starter vanligvis med raskt innsettende feber, skjelvinger, hodepine, muskelsmerter, kvalme og oppkast. Ikterus er lite framtredende i det tidlige stadiet. De fleste smittede vil etter 3-4 dager bli symptomfrie, mens ca. 15% vil etter en kort remisjonsfase gå over i en toksisk fase med utvikling av alvorlige symptomer med økende ikterus, nyresvikt og blødningstendens. Ca. 50% av de smittede som utvikler en toksisk fase, vil dø i løpet av 10-14 dager.
Diagnostikk
Klinisk bilde og antistoffpåvisning i serum eller ved nukleinsyreamplifiseringstester (PCR). Som en del av importvirusdiagnostikk mottar Folkehelseinstituttet serum og spinalvæske for utredning av pasienter. Det er nødvendig for valg av analysemetode at første sykdomsdag oppgis, samt reiseanamnese, reisevaksinasjon og alle kliniske opplysninger.
Forekomst i Norge
Ingen registrerte tilfeller.
Behandling
Ingen spesifikk behandling. Gulfeber er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel.
Forebyggende tiltak
Vaksinasjon er det beste forebyggende tiltak mot gulfeber. Beskyttelse mot myggstikk i form av tildekking med klær og bruk av myggnett og myggmidler er viktig for dem som ikke er vaksinert. Vaksinen består av levende, svekket og frysetørret gulfebervirus dyrket i kyllingfosterceller. Én enkeltdose gir beskyttende antistoffer hos 99% av de vaksinerte fra syvende dag etter vaksinasjon og fører hos de aller fleste til livslang beskyttelse. Bivirkninger er oftest svært milde. Viscerotrop sykdom (sykdom i indre organer) etter 5-7 dager er rapportert i sjeldne tilfeller, og risikoen synes å være høyest hos eldre personer.
Vaksine anbefales før alle typer reiser til de fleste land i Sentral-Afrika og enkelte land i Sør-Amerika. Vaksine skal ikke gis til barn under ni måneders alder. Graviditet er kontraindikasjon, unntatt hvis risikoen for smitte er større enn den teoretiske risiko ved vaksinasjon. Vaksinen er kontraindisert ved alvorlige straksallergiske reaksjoner mot egg og ved immunsvikt (inkl. hivinfeksjon). Folkehelseinstituttets vaksineforsyning distribuerte totalt 26 794 vaksinedoser i 2018. I tillegg kan det komme vaksinedoser som andre legemiddelgrossister har kjøpt direkte fra produsent og distribuert til apotekene.
Krav om egen autorisasjon for å tilby gulfebervaksine ble fjernet 1. mars 2019. Tidligere har vaksinering mot gulfeber vært forbeholdt autoriserte gulfebervaksinatører. Leger som tilbyr gulfebervaksine må fortsatt sette seg nøye inn i internasjonale krav til dokumentasjon av gulfeber-vaksinasjon.
Internasjonalt vaksinasjonssertifikat
Gulfebervaksinasjon skal dokumenteres i et internasjonalt vaksinasjonssertifikat. Enkelte land krever at alle reisende er vaksinert mot gulfeber før innreise. Mange land krever gyldig gulfebersertifikat hos reisende som kommer fra gulfeberendemiske områder (mellomlanding er nok). Gulfebervaksinasjon fører i de aller fleste tilfeller til livslang beskyttelse. Verdens helseorganisasjon har derfor besluttet at sertifikatet blir gyldig 10 dager etter vaksinasjon og varer livet ut. Tidligere var gyldighetstiden 10 år. Disse endringene har medført en oppdatering i det internasjonale helsereglementet, og endringene ble juridisk bindende for alle WHOs medlemsland fra juli 2016. Ingen land kan derfor lenger kreve en oppfriskningsdose etter 10 år. Endringene innebærer at de som allerede har et internasjonalt gulfebersertifikat hvor det er påskrevet at dette gjelder bare for 10 år kan fortsette å bruke dette uansett om utløpstiden har gått ut eller går ut i de nærmeste år. Det skal ikke gjøres noen skriftlige endringer i disse sertifikatene.
Landspesifikke krav til gulfebervaksinasjon kan endre seg raskt, og reisende bør kontakte ambassade eller konsulat i god tid før avreise for å avklare om land(ene) krever vaksinasjonssertifikat. Oversikt over hvilke regler som til enhver tid gjelder for ulike land finnes på WHOs nettsider:
Krav til gyldig internasjonalt gulfebervaksinasjonssertifikat:
- Sertifikatet International Certificate of Vaccination or Prophylaxis [Internasjonalt vaksinasjonssertifikat - WHO] skal benyttes for å dokumentere gulfebervaksinasjon. Sertifikatet har tilleggssider for registrering av andre vaksiner i tråd med International Health Regulations. Sertifikatet kan bestilles fra Folkehelseinstituttet.
- Riktig utfylt sertifikat med preparatnavn og vaksinasjonsdato
- Stemples med internasjonalt vaksinasjonsstempel som bestilles fra Norstamp, Postboks 44, 3161 Stokke, ordre@norstamp.no, telefaks: 33484501
- Legens underskrift etterfulgt av MD
Les mer om gulfebervaksine i Vaksinasjonsveilederen:
Tiltak ved enkelttilfelle
Ved mulig importert tilfelle bør familiemedlemmer eller andre som har vært i det samme området observeres nøye.
Utgifter til gulfebervaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.
Meldingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- gulfebervirus i et klinisk prøvemateriale ved isolering, antigen- eller nukleinsyreundersøkelse eller
- påvisning av typiske histopatologiske forandringer i lever ved obduksjon eller
- gulfeber-virus antistoff i fravær av nylig gulfebervaksinasjon og hvor kryssreaksjon med andre flavivirus er utelukket (IgM eller IgG serokonvertering eller signifikant antistofføkning i serumpar)
Kliniske kriterier er feber og minst én av følgende symptomer: ikterus, generaliserte blødninger.
Med epidemiologisk tilknytning menes reise i løpet av siste uke til område hvor gulfeber anses å forekomme.
Latin: flavus (gul) Arbovirus: arthropod-borne virus