Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Clostridioides difficile (Clostridium difficile)-infeksjon - veileder for helsepersonell

Publisert Oppdatert

Veiledere_liggende_Smittevern.png

Clostridioides difficile (tidligere kalt Clostridium difficile) er en anaerob, sporedannende tarmbakterie som er en av de vanligste årsakene til diaré som følge av antibiotikabehandling i helseinstitusjoner.


Hopp til innhold


Har du funnet en feil?

Om Clostridioides difficile-infeksjon

Clostridioides difficile finnes i to hovedformer, en toksinproduserende patogen og en ikke-toksinproduserende apatogen form. Bakterien produserer flere eksotoksinene, hvorav A og B er årsak til et økende antall pasienter med antibiotika assosiert diaré og de fleste kolitter under/etter antibiotikabehandling.

Bærerfrekvensen av toksigene C.difficile er svært høy hos spedbarn (opptil 50%) og betydelig lavere hos voksne (2-3%). Spedbarn utvikler svært sjelden C. difficile-infeksjoner. Grunnen til dette er sannsynligvis at spedbarn ikke har utviklet spesifikke reseptorer for toksinet på tarmcellene. Det er ikke påvist en klar sammenheng mellom påvisning av toksigene C. difficile og diarétilstander hos barn under 2 år.

Siden introduksjon av antibiotika har det vært kjent at diaré er den hyppigst forekommende bivirkning ved bruk av antibakterielle medikamenter. Årsaken er antatt å være en forandring i den intestinale mikroøkologien. Symptomene er vanligvis milde og kortvarige, men kan av og til være alvorlige. Den alvorligste formen er pseudomembranøs kolitt. C. difficile er antatt å være utløsende årsak til 20-30% av alle antibiotikaassosierte diaréer med stigende andel jo alvorligere diaréen er. Spesielt langvarig bruk av klindamycin, kefalosporiner og ampicillin er assosiert med superinfeksjon med C. difficile. Bakterien kan også produsere et enterotoksin som vanligvis gir vandige diaréer.

 

Historisk bakgrunn 

Pseudomembranøs kolitt tilstanden ble beskrevet allerede i 1893. C.difficile ble første gang identifisert i 1935 i avføringen hos et friskt barn. Navnet ble valgt pga. av vanskeligheter med å dyrke og isolere bakterien. Først på 1970-tallet ble C. difficile knyttet til sykdom hos mennesker og at bakterien var den vanligste årsak til antibiotika-assosiert diaré. C.difficile har siden påvist å være en viktig årsak til helseinstitusjonsassosiert infeksjoner i høyinnkomstland. I 1958 ble den første pasienten med C.difficile-infeksjon behandlet ved å tilføre normalflora i form av avføring fra en frisk person (fekal mikrobiota transplantasjon). I Norge ble metoden brukt første gang i 1998.

Hypervirulete ribotyper

Siden 2003 har det i Nord-Amerika, Japan og flere europeiske land vært rapportert en økende forekomst av en hypervirulent stamme av C.difficile kalt ribotype 027. Denne stammen har vært forbundet med betydelig høyere produksjon av toksin, alvorligere klinisk forløp og høyere dødelighet enn det som vanligvis har vært rapportert for sykdom assosiert med C. difficile.  Stammen har i utlandet forårsaket alvorlige utbrudd av C. difficile assosiert diaré i sykehus og er også beskrevet som årsak til både utbrudd og sporadiske tilfeller utenfor sykehus. Det er siden 2007 påvist enkelte sporadiske stammer av ribotype 027 i Norge. Ribotype 078, som ofte er samfunnservervet og også finnes hos spesielt svin, har siden 2005 i økende grad påvist i Nederland og Storbritannia.

Smittemåte

Bakterien kan overleve i lang tid på gjenstander i et sykehusmiljø, og helsepersonell kan være bærere av bakterien på hendene. Bakterien kan ved kontaktsmitte overføres til andre pasienter. Undersøkelser har vist at flere dyrearter (spesielt svin og storfe) er kolonisert med samme subtyper som hos mennesker, men det er i studier ikke vist at inntak av næringsmidler er en risikofaktor for C.difficile-infeksjon. Det er påvist økt forekomst av C.difficile utenfor sykehus, men ikke forårsaket av kontaminert matprodukter.

Inkubasjonstid

Kolitt med diaré vil vanligvis debutere 4-8 dager etter påbegynt antibiotikakur, men kan også debutere så sent som 6-8 uker etter avsluttet antibiotikabehandling.

Symptomer og forløp

Vanligvis mild og kortvarig diaré som går tilbake etter avsluttet antibiotikakur. Magesmerter og blod og slim i avføringen kan forekomme. Eldre får oftere alvorlig forløp og tilbakefall enn yngre, og immunsvekkede pasienter er spesielt utsatt. Enkelte kan gjennom flere år ha kronisk residiverende diaré. Residiv av C. difficile-infeksjon forekommer hos 20-30% av pasientene og er normalt resultat av reinfeksjon med sporer fra et kontaminert nærmiljø før tarmfloraen har rekonstituert seg. Ved kolitt svært kraftig vannaktig, ofte blodig diaré med høy feber. Ved pseudomembranøs kolitt sees på kolonslimhinnen adherente, gulaktige plakk som også kan skilles ut i avføringen. Letaliteten ved pseudomembranøs kolitt kan være opptil 20%.

Diagnostikk

Agenspåvisning ved dyrkning og påvisning av toksin (A og/eller B) i pasientens avføring. C. difficile inngår for mange laboratorier som del av panel av tarmpatogener ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Helse Sør-Øst, Rikshospitalet.

Forekomst i Norge

C. difficile ble meldingspliktig for laboratorier i MSIS (gruppe C, anonymisert melding fra laboratorier) i 2012.  Laboratorienes oppslutning om meldingsplikten har økt gradvis. I 2017 var det fortsatt noen laboratorier som ikke leverte data. Dette betyr at MSIS så langt ikke kan gi en landsomfattende oversikt over funn av C. difficileFra 2019 ble meldingsplikten flyttet til gruppe A-sykdom med meldingsplikt for både laboratorium og diagnostiserende lege.

Tabell 1. Tilfeller av C. difficile-infeksjon meldt MSIS 2015-2017 etter rekvirent for prøvetaking  

  2015 2016 2017 2018
Sykehus 1370 1279 1779  
Fastlege 966 849 980  
Sykehjem 245 142 163  
Ukjent 61 95 142  
Totalt 2642 2365 3064  

I 2017 ble totalt 3064 funn av C. difficile meldt til MSIS fra 18 laboratorier/sykehus. Fem av laboratoriene oppga både antall mottatte prøver og antall positive prøver.  Andelen positive funn varierte fra 12% til 21% ved disse laboratoriene.

Behandling

Seponering av antibiotika vil i de fleste tilfellene være tilstrekkelig. Ved mer alvorlige diarétilstander hos medtatte pasienter symptomatisk behandling. Ved vedvarende alvorlig pseudomembranøs kolitt behandling peroralt med antibiotika. Førstevalg er metronidazol, men det finnes resistente stammer. Hvis ingen effekt, må man bruke vankomycin. Studier har vist at transplantasjon av feces inn i tykktarmen fra en frisk donor gir effekt mot tilbakevendende tarminfeksjon forårsaket av C.difficile. Nasjonale faglige retningslinjer for ­antibiotikabruk i primærhelsetjenesten påpeker manglende evidens for bruk av probiotika som profylakse eller behandling av diaré forårsaket av C. difficile.

Forebyggende tiltak

Restriktiv bruk av bredspektret antibiotika er viktigste ledd i forebygging.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner, inkludert håndhygiene. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har diaré. Benytt daglig desinfeksjon, med sporedrepende midler) av alle kontaktpunkter (dørhåndtak, kraner, sengegjerder m.m.) i tillegg til flekkdesinfeksjon ved synlig forurensing. Bruk fortrinnsvis hansker med lang mansjett. Håndvask med såpe og vann anbefales som metode for håndhygiene ved kjent eller mistenkt forekomst av C. difficile, uavhengig av om hansker er benyttet. Alkohol har liten eller ingen effekt på bakteriesporer, inkludert C. difficile-sporer.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er smittebærertilstand eller infeksjoner med laboratoriepåvist toksinproduserende C. difficile hos pasient hvor dette ikke er påvist og meldt de siste 8 uker. Tilfeller fra laboratoriene skal meldes fortløpende på samme måte som alle andre gruppe A-sykdommer. Tidligere benyttet summarisk meldingsformatet skal ikke lenger brukes.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd i helseinstitusjon, se Varsling av smittsomme sykdommer .

 

Latin: clostridium (liten spole), difficile (vanskelig)