Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Folkehelserapporten

Antibiotikaresistens

Både antallet som er friske bærere av resistente bakterier, og antallet pasienter som har infeksjoner med slike bakterier har økt. I Norge har vi så langt kunnet kontrollere forekomsten av antibiotikaresistens ved iherdige og omfattende smitteverntiltak i sykehus og sykehjem, men smittepresset kan etter hvert blir så stort at tiltakene ikke lenger er effektive.

Illustrasjon
Utviklingen av antibiotikaresistente bakterier overvåkes kontinuerlig både i og utenfor sykehus. Kampen mot disse bakteriene føres på flere fronter. Blant annet må bruken av antibiotika reduseres samtidig som industrien stimuleres til å utvikle nye antibiotika – men uten at salget må være høyest mulig. Illustrasjon: Folkehelseinstituttet/fetetyper.no

Hopp til innhold

Hovedpunkter

  • Det at bakterier utvikler resistens mot antibiotika er et økende problem både i Norge og internasjonalt.
  • De viktigste tiltakene for å motvirke resistensutvikling er å forebygge infeksjoner og begrense antibiotikabruk.
  • En vanlig type antibiotikaresistente bakterier er gule stafylokokker  som har utviklet resistens mot meticillin (MRSA; meticillinresistente Staphylococcus aureus).
  • Infeksjoner med MRSA er en særlig trussel for sykehuspasienter. Dersom forekomsten av MRSA på helseinstitusjoner øker, kan behandlingen av stafylokokkinfeksjoner bli mindre effektiv og betydelig dyrere.
  • Forekomsten av blodforgiftninger og andre infeksjoner med ESBL-holdige bakterier har økt dramatisk internasjonalt og er også økende i Norge.
  • For gonoré er nå bare noen få behandlingsalternativer tilgjengelig.

Hva er antibiotikaresistens?

Resistens kan vi se hos alle typer mikrober, både bakterier, virus, sopp og parasitter. Vi omtaler her i hovedsak antibiotikaresistens, det vil si resistens hos bakterier.

Antibiotikaresistens innebærer at bakterier kan leve videre og formere seg selv om de utsettes for antibiotika. Noen bakterier er naturlig resistente overfor enkelte antibiotika. Både disse og andre bakterier kan utvikle resistens mot antibiotika som de utsettes for.

Bakterier som er resistente mot to eller flere antibiotika, kalles multiresistente.

Resistente bakterier er normalt ikke mer sykdomsfremkallende enn vanlige følsomme bakterier, men når de gir sykdom, er disse infeksjonene vanskeligere å behandle enn andre infeksjoner. Pasienten kan få et mer langvarig sykdomsforløp med større fare for komplikasjoner og høyere dødelighet. I tillegg vil de antibiotikatypene som man må bruke ved slike infeksjoner medføre økt risiko for at enda mer resistente bakterier dukker opp. I verste fall risikerer pasienten å få en infeksjon som skyldes en bakterie som er motstandsdyktig mot alle tilgjengelige antibiotika.

Bakterier kan bli resistente mot antibiotika på flere måter, først og fremst ved mutasjoner i sitt eget arvestoff eller ved å hente resistensgener fra andre bakterier.

Hvordan sprer antibiotikaresistens seg?

Antibiotikaresistens sprer seg ved at resistente bakterier smitter mellom mennesker, dyr og miljø, og ved at resistensgener sprer seg mellom bakterier, både hos enkeltpersoner og i miljøet. Antibiotikaresistente bakterier vil ofte etablere seg i den normale bakteriefloraen, for eksempel blant bakteriene i tarmen. Personene blir da bærere av antibiotikaresistente bakterier. Bærere blir ikke nødvendigvis syke, men kan bidra til spredning av antibiotikaresistens.

Les faktaboks 

Overvåking av antibiotikaresistens i Norge

Overvåking av utvikling av antibiotikaresistens hos mikrober er nødvendig dersom helsetjenesten også i fremtiden skal kunne levere medisinsk behandling på en trygg måte. I Norge overvåkes antibiotikaresistens gjennom følgende systemer:

  • Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS).
  • Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM).
  • Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober – veterinærmedisin (NORM-VET).

Nedenfor følger tall og diagrammer med omtale av ulike antibiotikaresistente bakterier, med beskrivelse av dagens situasjon og utvikling over tid.

Meticillin-resistente gule stafylokokker (MRSA)

Gule stafylokokokker (Staphylococcus aureus) er bakterier som er vanlige på hud og slimhinner hos mennesker. Mellom 20 og 40 prosent av befolkningen er friske bærere som ikke har symptomer på sykdom. De fleste av oss kommer i kontakt med gule stafylokokker i løpet av livet. Hos friske personer gir bakteriene sjelden sykdom, men i helseinstitusjoner er S. aureus en av de bakterietypene som oftest påvises som årsak til infeksjon. 

Meticillinresistente S. aureus (MRSA) skiller seg ikke fra «vanlige» antibiotikafølsomme gule stafylokokker når det gjelder smittefare eller evne til å gi sykdom. Men de er resistente mot alle antibiotika som man vanligvis kan bruke til å behandle stafylokokkinfeksjoner. Resistensen gjør det vanskeligere å behandle infeksjoner som skyldes MRSA.

Det er i tillegg funnet resistens mot et annet «siste utvei»-antibiotikum; linezolid, hos gule stafylokokker og enterokokker (Doern, 2016; Gu, 2013).

Meldte tilfeller av MRSA per år 

Det har vært en vedvarende og tydelig økning i meldte tilfeller av bærerskap. Det har også vært en svak økning i antall infeksjoner over de siste årene. I 2015 ble det totalt meldt 2235 tilfeller med MRSA, hvorav 785 tilfeller av MRSA-infeksjon og 1450 tilfeller av bærerskap (FHI, 2016a).

Diagram
Figur 1. Antibiotikaresistens, Folkehelserapporten. Folkehelseinstituttet.

Figur 1: Utviklingen i antall meldte tilfeller av MRSA-infeksjon og –bærertilstand 2010-2016. *T.o.m. 23. november 2016. Kilde: MSIS.no

Hvor skjer MRSA-smitte? 

Folkehelseinstituttet registrerer om MRSA er helsetjenesteassosiert (HA), samfunnsassosiert (CA, community associated) eller MRSA med smittested i utlandet. Inndelingen er basert på følgende kriterier:

  • HA-MRSA: helsepersonell eller tilfeller diagnostisert i forbindelse med opphold i sykehus eller sykehjem, uten rapportert smittet i utlandet.
  • CA-MRSA tilfeller diagnostisert i primærhelsetjenesten, uten å ha vært innlagt, arbeidet i helseinstitusjon eller rapportert smittet i utlandet.
  • Smittested utlandet: tilfeller rapportert smittet i utlandet, eller med ukjent smittested hvis født i utlandet. 

Fra 2010 til 2016 har det vært en kraftig økning i samfunnsassosiert MRSA og utenlandssmittet MRSA (figur 2 nedenfor) (FHI, 2016a).

Diagram
Figur 2. Antibiotikaresistens, Folkehelserapporten. Folkehelseinstituttet.

Figur 2. Antall meldte MRSA-tilfeller fordelt på helsetjenesteassosiert (HA), samfunnsassosiert (CA, community associated) og MRSA med smittested i utlandet. * T.o.m. 23.nov.2016. Kilde: Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS)(FHI, 2016b).

Norge har lavere forekomst av MRSA enn de fleste andre land

Norge har en av de lavest registrerte forekomstene av MRSA i verden. Ved blodforgiftninger som skyldes gule stafylokokker er andelen som skyldes MRSA over 20 prosent i de fleste land i Europa, og ofte over 50 prosent i andre deler av verden. I Norge er andelen fortsatt under én prosent, men forekomsten er økende (NORM/NORM-VET, 2016).

MRSA-kontroll – en særlig utfordring i sykehus og sykehjem

Infeksjoner med MRSA er en særlig trussel for sykehuspasienter, personer med svekket immunforsvar og eldre. Disse gruppene er mer utsatte for alvorlige infeksjoner og er avhengige av riktig antibiotikabehandling tidlig i infeksjonsforløpet. Dersom forekomsten av MRSA på helseinstitusjoner øker, kan behandlingen av stafylokokkinfeksjoner bli mindre effektiv og betydelig dyrere.

Om økningen i samfunnet fortsetter og på sikt medfører en høy forekomst av MRSA i befolkningen, er dagens smitteverntiltak ikke hensiktsmessige og nye strategier må utvikles for å hindre at MRSA etablerer seg i sykehus og sykehjem.

MRSA i norsk svineproduksjon

En annen trussel er forekomsten av dyre-assosiert MRSA (LA-MRSA=livestock associated MRSA). I Danmark og andre europeiske land er dette et stort problem i svineproduksjonen. Det har vært utbrudd av LA-MRSA også i norsk svineproduksjon. Store ressurser og nye overvåkingsprogrammer er satt inn for å hindre videre spredning og etablering av LA-MRSA i landet. Norge er eneste land vi vet som har en egen nasjonal strategi for å forebygge og bekjempe MRSA i husdyrbesetninger (Mattilsynet, 2016).

Vankomycinresistente enterokokker (VRE)

Enterokokker er bakterier som lever i tarmen. De er vanligvis ikke spesielt aggressive bakterier, men de kan gi alvorlige infeksjoner hos svekkede personer. Enterokokkene er allerede naturlig resistente mot en rekke antibiotika. Dersom de også utvikler resistens mot et av de få antibiotika som vanligvis er virksomme mot enterokokker; vankomycin eller linezolid, og det oppstår en infeksjon med vankomycin- og/ eller linezolidresistente enterokokker (VRE, LRE), blir behandlingen vanskelig fordi det er få alternative legemidler.

Flere utbrudd med VRE i sykehus i Norge

Figur 3 nedenfor viser antall meldte tilfeller av vankomycinresistente enterokokker (VRE) fra 2008 til november 2016. Det var under 10 meldte tilfeller per år fram til 2010. Fra 2010 har Norge hatt flere større utbrudd med VRE i sykehus, og følgelig har det totale antallet VRE-tilfeller økt betydelig. Inkludert utbrudd i sykehus var tallene for 2011 totalt 289 tilfeller og i 2013 totalt 117 tilfeller(FHI, 2016a).

Dersom utbrudd i sykehus holdes utenfor statistikken, er det totalt sett likevel en liten økning i meldte tilfeller av VRE-infeksjoner i Norge. I 2015 ble det meldt i alt 77 tilfeller med VRE utenfor sykehusutbrudd, 3 tilfeller med LRE og 1 tilfelle med VLRE til MSIS.

Diagram
Figur 3. Antibiotikaresistens, Folkehelserapporten. Folkehelseinstituttet.
Figur 3. Antall meldte tilfeller med vankomycinresistente enterokokker (VRE) per år. Kilde: Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS)(FHI, 2016b).

Omfattende tiltak med smitteoppsporing, screening og isolering har gjort at VRE-utbruddene i sykehus er under kontroll.

Resistens hos gramnegative stavbakterier

Det finnes mange ulike typer resistens hos gramnegative stavbakterier. En gruppe mekanismer som har stor praktisk betydning er ESBL. ESBL er forkortelse for extendert spektrum betalaktamaser, og er en resistensmekanisme som inaktiverer noen av de viktigste antibiotikatypene vi har for behandling av infeksjoner, særlig infeksjoner som skyldes tarmbakterier som E.coli. Det finnes mange varianter av ESBL-resistensmekanismen.

ESBL-holdige bakterier - økende forekomst

Forekomsten av infeksjoner som skyldes ESBL-holdige bakterier har økt dramatisk internasjonalt og er også økende i Norge. For eksempel har andelen av E. coli med ESBL i blodforgiftninger de siste 10 årene tidoblet seg og var i 2016 steget til 6,5 prosent av alle blodforgiftninger med E.coli i Norge (NORM/NORM-VET, 2016). Dette er alvorlig.

Reisevirksomhet er antakelig en viktig årsak til spredningen av ESBL-holdige bakterier globalt. Det er stor risiko for å bli bærer av mikrober med ESBL eller andre resistensmekanismer ved reiser i sør- og Sørøst-Asia og Afrika, men også i Sør-Europa (Lubbert, 2015).

Det er særlig fryktet at bakterier som har resistensmekanismen ESBLKARBA spres til norsk helsevesen. Denne formen for ESBL-resistens er den mest omfattende og gir få behandlingsmuligheter for rammede pasienter. Derfor er det kun disse som blir overvåket gjennom MSIS.

Overvåkingen startet i 2012, og antall meldte infeksjonstilfeller er svært lavt. I 2015 ble det påvist 45 tilfeller med slike bakterier. I 2012 var tilsvarende tall 10. De fleste var knyttet til pasienter som hadde fått behandling i utlandet. Det er rapportert om stadig flere utbrudd med slike infeksjoner internasjonalt. Dødeligheten er høy (Souli, 2010).

Diagram
Figur 4. Antibiotikaresistens, Folkehelserapporten. Folkehelseinstituttet.

Figur 4. Andel ESBL-positive E. coli  og Klebsiella spp i blod og urin (NORM/NORM-VET, 2016). Kilde: NORM/NORM-VET.

Diagram
Figur 5. Antibiotikaresistens, Folkehelserapporten. Folkehelseinstituttet.
Figur 5. Antall personer per år registrert med en eller flere gramnegative stavbakterier med ESBLKARBA. Kilde: MSIS (5).

Ovenfor har vi omtalt mikrober med resistensmekanismer med særlig betydning i helseinstitusjoner. I samfunnet for øvrig kan det være mikrober med andre resistensmekanismer som har stor betydning, og vi vil spesielt nevne resistens ved tuberkulose og gonoré.

Multiresistent tuberkulose (MDR-TB)

I Norge har vi de siste årene behandlet 3-12 tilfeller av multiresistent tuberkulose årlig. I 2015 var det fem tilfeller, hvilket var en nedgang i forhold til de siste årene (FHI, 2016c).

Internasjonalt er multiresistent tuberkulose et stort og økende problem. Spesielt er problemet stort i land som var en del av det tidligere Sovjetunionen.  

For å hindre at tuberkulosebakterien utvikler resistens, er det viktig å behandle pasienten med minst tre medikamenter samtidig. I tillegg må medikamentene tas i en tilstrekkelig lang periode, det vil si 6-12 måneder. 

WHO anbefaler at tuberkulosemedisiner tas som direkte observert behandling (DOT). Det innebærer at helsepersonell følger opp pasienten gjennom hele behandlingsforløpet, og ser på at pasienten tar medisinen sin hver dag. Norge slutter seg til denne anbefalingen, med noen tilpasninger til den enkelte pasient, se Tuberkuloseveilederen for helsepersonell

Resistens ved gonoré

Forekomsten av gonoré er økende i Norge. I 2015 ble det diagnostisert 851 tilfeller (FHI, 2016b).

Bakterien som forårsaker gonoré, Neisseria gonorrhoeae, har vist en forbløffende evne til å utvikle resistens. Det er nå bare noen få behandlingsalternativer tilgjengelige som bakterien ikke er resistent mot eller har nedsatt følsomhet for. I Norge må gonoré i dag behandles med intramuskulær injeksjon med antibiotika.

Resistens hos virus

Bare midler mot bakterier går under betegnelsen antibiotika. Men man ser samme type resistensproblemer overfor legemidler mot andre mikrober, slik som midler mot virus (antivirale midler). Det oppstår virusstammer som er motstandsdyktige eller resistente mot disse legemidlene.

Eksempler på resistens hos virus er resistens mot influensamiddelet oseltamivir, mot hiv-midler og mot midler som benyttes ved leverbetennelse (virushepatitt). Se rapport fra registeret for resistens hos virus i Norge RAVN.

Utfordringer

Økt smittepress

Internasjonalt har det vært økende rapportering av tilfeller der pasienter har en infeksjon med bakterier som er motstandsdyktige mot alle tilgjengelige antibiotika. Dette gjelder også i Europa. Det fryktes at slike multiresistente bakterier skal få fotfeste, særlig i helsetjenesten. Selv om det har vært en økning i infeksjoner med antibiotikaresistente bakterier i Norge de siste årene, er problemet foreløpig mindre enn i de fleste andre land, se tall ovenfor under avsnittene om MRSA, VRE og ESBL.

Økt antibiotikabruk, reisevirksomhet, import av mat og spredning av resistente bakterier i matproduksjonen kan imidlertid endre situasjonen. I Norge har vi så langt kunnet kontrollere forekomsten av antibiotikaresistens ved iherdige og omfattende smitteverntiltak i helseinstitusjoner, men smittepresset kan etter hvert bli så stort at tiltakene ikke lenger er effektive.

Utvikling av nye antibiotika har stoppet opp

Kombinasjonen av økende forekomst av resistens og stopp i utvikling av nye antibiotika er årsaken til at WHO og andre internasjonale organer (ECDC) mener at antibiotikaresistens er en alvorlig trussel for framtidig medisinsk behandling (O'Neill, 2016). Utviklingen av nye antibiotikaklasser har de siste 30 årene stoppet opp, og kun noen få nye antibiotika er kommet på markedet.

Det er imidlertid nye initiativ internasjonalt for å bedre denne situasjonen, som f. eks. DriveAB. Dette prosjektet tar sikte på å utvikle nye økonomiske modeller. Dagens modell der industrien søker høyest mulig salg for å dekke utgifter til forskning, utvikling og samtidig sørge for inntjening, er ikke forenlig med det internasjonale samfunnets arbeid for å redusere antibiotikabruken.

Tiltak for forebygging av antibiotikaresistens

Bevisstheten omkring det voksende problemet med antibiotikaresistens har vært stadig økende, og i 2015 publiserte Regjeringen Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens 2015 – 2020 (HOD, 2015). De overordnende målene i strategien er å:

  1. redusere den totale bruken av antibiotika
  2. bruke antibiotika riktigere – «bare når det trengs»
  3. øke kunnskapen om hva som driver utvikling og spredning av antibiotikaresistens
  4. være en pådriver i internasjonalt, normativt arbeid for å styrke tilgang, ansvarlig bruk og utvikling av nye antibiotika, vaksiner og bedre diagnostiske hjelpemidler.

De helsespesifikke målene for perioden 2015 – 2020 er at:

  1. Antibiotikabruken i befolkningen skal være redusert med 30 prosent målt i definerte døgndoser (DDD) sammenlignet med 2012.
  2. Norge skal være blant de tre landene i Europa som bruker minst antibiotika til mennesker, målt i DDD/ 1000 innbyggere/ døgn.
  3. Gjennomsnittlig forskrivning av antibiotika skal være redusert fra dagens 450 resepter til 250 resepter per 1000 innbyggere per år.
  4. Det skal være gjennomført studier av sykdomsbyrde ved antibiotikaresistens, konsekvenser av eventuelt for lavt antibiotikabruk og effekt av smitteverntiltak.

Det foreligger også sektorspesifikke mål for matproduserende landdyr og kjæledyr, fisk og klima og miljø.

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) publiserte i 2016 en handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten, som viser hvilke tiltak HOD vil sette i verk for å nå målene i strategien (HOD, 2016). Tiltakene er organisert under seks tiltaksområder; nasjonal organisering av arbeidet, tiltak rettet mot den generelle befolkningen, tiltak rettet mot fastleger og legevaktsleger, mot spesialisthelsetjenesten, kommunale helseinstitusjoner og tannhelsetjenesten.

Nedenfor utdypes noen av disse punktene.

Redusere antibiotikaforbruket

Det viktigste forebyggende tiltaket er å begrense antibiotikabruk og velge smalspektrede i stedet for bredspektrede antibiotika. I Norge ble det i 2016 brukt 50,5 tonn antibiotika til mennesker, 5,9 tonn til husdyr og 0,2 tonn til fiskeoppdrett (NORM/NORM-VET, 2017).

Nesten 90 prosent av all antibiotikabruk hos mennesker skjer i dag utenfor sykehus og sykehjem (NORM/NORM-VET, 2016).

Antibiotikares_fig6_nov17.jpg

Figur 6. Bruk av antibakterielle midler i Norge i perioden 1999-2016 målt i definerte døgndoser (DDD) per 1000 innbyggere per døgn. Kilde: Grossistbasert legemiddelregister, Folkehelseinstituttet. 

Antibiotikabruken i landbruket er et viktig bidrag til det samlede forbruket globalt. Norsk landbruk har et lavt forbruk sammenliknet med andre land. Særlig nedgangen i forbruk av antibiotika i fiskeoppdrett fra 48 tonn i 1987 til 0,2 tonn i 2016 er et eksempel på en positiv utvikling.

Bruke smalspektrede i stedet for bredsprektrede antibiotika

Smalspektrede antibiotika påvirker færre bakterietyper og forårsaker dermed mer begrenset resistensutvikling.

Forbruket av antibiotika i Norge har en gunstig sammensetning, med størst forbruk av smalspektret penicillin. Økningen i antibiotikaforbruket fra 2000 til 2015 skyldes i hovedsak økt bruk av penicilliner som er smalspektrede, se figur 6. Finn flere tall for antibiotikabruk:

Begrense forurensning av miljø og spredning av resistente bakterier

Antibiotikaforbruket i matproduksjonen gir grunn til bekymring, fordi spredning av resistente mikrober til miljøet er svært uønsket, og spredning til mennesker kan forekomme. Vi har nevnt LA-MRSA i husdyr. Vi har allerede hatt utbrudd i dyrebesetninger i Norge, men dette er et mye større problem i andre europeiske land. Det er også påvist E. coli-bakterier med ESBL og resistens mot kinolon-antibiotika i norsk kylling (NORM/NORM-VET, 2012).

Reisevirksomhet: Spredning av antibiotikaresistens fra land og områder med høy forekomst av resistens til områder med lav forekomst, kan knyttes til reisevirksomhet (Lubbert, 2015; Tangden, 2010). I områdene med høy forekomst finnes mye resistente bakterier i miljøet. Det kan være svært vanskelig å unngå å få i seg disse gjennom for eksempel mat.

Det er også en risiko å bli smittet med antibiotikaresistente bakterier hvis man legges inn eller behandles i helseinstitusjoner i land med høy forekomst av resistens. Dette gjelder både ESBL-holdige tarmbakterier, MRSA, VRE og andre.

Smittevern i helsetjenesten er essensielt

Det legges til enhver tid en stor innsats ned i smittevernarbeid i den norske helsetjenesten. Dette er essensielt i arbeidet for å begrense antibiotikaresistens, fordi det hindrer infeksjoner i å oppstå, og dermed holde behovet for antibiotikabehandling på lavest mulig nivå. Det er helt vesentlig at dette arbeidet prioriteres, særlig sett i lys av et stadig økende smittepress (Tangden, 2015).

Om en kan opprettholde de strenge smitteverntiltakene i helsetjenesten og fortsatt ha en restriktiv bruk av antibiotika, er det håp om at forekomsten av antibiotikaresistens kan holdes på dagens lave nivå.

Om artikkelen

Teksten er skrevet av Elisabeth Astrup (leder av skrivegruppen), Torunn Alberg og Irene Litleskare har bidratt med utkast til figurer. Artikkelen er en oppdatering av tilsvarende artikkel i Folkehelserapporten 2014. Kapitlet ble sist oppdatert 14.11.2017 med ny figur 6 og tekst som samsvarer med figuren. 

Referanser

Doern, C. D., Park, J. Y., Gallegos, M., Alspaugh, D., & Burnham, C. A. (2016). Investigation of Linezolid Resistance in Staphylococci and Enterococci. J Clin Microbiol, 54(5), 1289-1294.

FHI. (2016a). Overvåkning åv resistente bakterier Årsrapport 2015 [Rapport]. (Årsrapport). Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/migrering/dokumenter/pdf/overvakning-av-resistente-bakterier.-arsrapport-2015-pdf.pdf

FHI. (2016b). Meldingssystem for smittsomme sykdommer. [database]. Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet 23.11.2016, 2016, fra http://www.msis.no/

FHI. (2016c). Tuberkulose i Norge 2015 -med behandlingsresultater for 2014 [Rapport]. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Gu, B., Kelesidis, T., Tsiodras, S., Hindler, J., & Humphries, R. M. (2013). The emerging problem of linezolid-resistant Staphylococcus. J Antimicrob Chemother, 68(1), 4-11.

HOD. (2015). Nasjonal strategi mot Antibiotikaresistens 2015–2020 [Rapport]. (06/2016). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/5eaf66ac392143b3b2054aed90b85210/strategi_antibiotikaresistens_230615.pdf

HOD. (2016). Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten [Rapport]. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/915655269bc04a47928fce917e4b25f5/handlingsplan-antibiotikaresistens.pdf

Lubbert, C., Straube, L., Stein, C., Makarewicz, O., Schubert, S., Mossner, J., et al. (2015). Colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in international travelers returning to Germany. Int J Med Microbiol, 305(1), 148-156.

Mattilsynet. (2016). LA-MRSA Retningslinje for håndtering i svinebesetninger. Oslo: mattilsynet. Hentet fra http://www.mattilsynet.no/dyr_og_dyrehold/dyrehelse/smitte_mellom_dyr_og_mennesker/MRSA/svin_retningslinje_for_haandtering_av_lamrsa_i_svinebesetninger.24045/binary/Svin:%20Retningslinje%20for%20h%C3%A5ndtering%20av%20LA-MRSA%20i%20svinebesetninger

NORM/NORM-VET. (2012). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway [Rapport]. Oslo/ Tromsø: NORM/NORM-VET. Hentet fra http://www.vetinst.no/overvaking/antibiotikaresistens-norm-vet

NORM/NORM-VET. (2016). NORM/NORM-VET 2015. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway [Rapport]. Oslo/ Tromsø: NORM/NORM-VET. Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagråd/NORM%20-%20Norsk%20overvåkingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM_NORM-VET-2015.pdf

NORM/NORM-VET (2017). NORM/NORM-VET 2016. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway [Rapport]. Oslo/ Tromsø: NORM/NORM-VET. 

O'Neill, J. (2016). Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations [Rapport]. London: Amr-review. Hentet fra https://amr-review.org/sites/default/files/160525_Final%20paper_with%20cover.pdf

Souli, M., Galani, I., Antoniadou, A., Papadomichelakis, E., Poulakou, G., Panagea, T., et al. (2010). An outbreak of infection due to beta-Lactamase Klebsiella pneumoniae Carbapenemase 2-producing K. pneumoniae in a Greek University Hospital: molecular characterization, epidemiology, and outcomes. Clin Infect Dis, 50(3), 364-373.

Tangden, T., Cars, O., Melhus, A., & Lowdin, E. (2010). Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother, 54(9), 3564-3568.

Tangden, T., & Giske, C. G. (2015). Global dissemination of extensively drug-resistant carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: clinical perspectives on detection, treatment and infection control. J Intern Med, 277(5), 501-512.