Hopp til innhold

Veilederens kunnskapsgrunnlag

Publisert

Hva er det som danner kunnskapsgrunnlaget for håndhygieneveilederen?

Hva er det som danner kunnskapsgrunnlaget for håndhygieneveilederen?


Verdens helseorganisasjon (WHO) publiserte i 2009 omfattende, kunnskapsbaserte retningslinjer for håndhygiene.1 De er bredt anerkjent, og danner sammen med WHOs modell for håndhygiene, My 5 moments, utgangspunkt for en stor andel av senere forskning og publikasjoner om håndhygiene.

Det er også etter 2009 publisert en rekke omfattende kunnskapsbaserte anbefalinger for håndhygiene i helsetjenesten. Mange av disse bygger på WHOs modell og retningslinjer, supplert med nyere forskning.

Det ble ved arbeidets oppstart besluttet å bygge veilederen på disse eksisterende, kvalitetssikrede retningslinjene, fremfor gjennomgang av primærstudier. På områder hvor det mangler evidens er anbefalingene basert på rådende praksis og konsensus i faggruppen.

For å identifisere eksisterende retningslinjer og systematiske oppsummeringer på området ble det gjennomført søk på hjemmesidene til kjente aktører innen smittevern samt i aktuelle helsefaglige databaser (tabell 7 og 8).

På hjemmesidene ble det søkt etter gjeldene anbefalinger knyttet til håndhygiene, både overordnede anbefalinger og nyere publikasjoner om ulike tema innen håndhygiene. I de elektroniske databasene ble det primært søkt etter overordnede, kunnskapsbaserte anbefalinger om håndhygiene. For deltema med manglende konsensus og ulike anbefalinger, samt tema som i mindre grad er berørt i de nevnte retningslinjer, ble det utført supplerende søk etter oversikts- og enkeltartikler.

Relevante veiledere/retningslinjer og artikler ble kvalitetsvurdert etter prinsippene i kunnskapssenterets sjekklister for evaluering av faglige retningslinjer og oversiktsartikler.19,20

Bruk av skal, må og bør

Når det står at et tiltak skal eller må utføres er tiltaket direkte knyttet til et krav i lovverket. Når det står at et tiltak bør utføres er tiltaket å anse som en faglig anbefaling.

Gradering av anbefalingene

Anbefalingene som presenteres i veilederen (kapittel 2, 3 og 4) er gradert (tabell 1). Gjennom gradering av anbefalingene ønsker man å gjenspeile forventet effekt av tiltaket, samt graden av trygghet man har til kunnskapsgrunnlaget anbefalingene bygger på.21

Som beskrevet bygger anbefalingene i veilederen i hovedsak på internasjonale, kunnskapsbaserte veiledere av høy kvalitet. Gradering av anbefalingene som gis er basert på graderingene som gis i nøkkelreferansene.1-4,6-8

Nøkkelreferansene benytter ulike graderingssystem. Felles for de fleste er at det først er gjort en omfattende vurdering av kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget for den enkelte problemstilling. Deretter er det gjort en gradering av anbefalingene som bygger på kunnskaps­grunnlaget.

WHO, som er hovedreferansen i dette dokumentet, har tatt utgangspunkt i GRADE systemet. GRADE er også anbefalt metode ved utarbeidelse av faglig anbefalinger for norske helsetjenester.17

Ved gradering gjennom GRADE systemet gjøres det først et systematisk litteratursøk knyttet til det enkelte aktuelle tiltak. Relevante artikler kvalitetsvurderes før det gjøres en samlet vurdering av kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget som finnes for hvert enkelt tiltak som omtales. Vurderingen baseres blant annet på studienes design og metodisk kvalitet, antall studier og homogenitet i resultatene. Kvaliteten rangeres gjerne fra svært lav til høy ut fra følgende kriterier:22

Kategori

Kriterier

Høy kvalitet

Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet

Middels kvalitet

Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet

Lav kvalitet*

Det er svært sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet

Svært lav kvalitet*

Effektestimatet er veldig usikkert. 

*Grupperes ofte sammen under kategorien "lav" 

Retningen og styrken for hver anbefaling blir videre fastsatt på bakgrunn av en samlet vurdering av følgende fire faktorer:21,23

  1. Balansen mellom fordeler (ønskede konsekvenser) og ulemper (uønskede konsekvenser) av intervensjon
  2. Kvalitet på dokumentasjonen (tillit til effekt-estimatene)
  3. Pasientverdier og preferanser
  4. Kostnadsvurderinger

Styrken av en anbefaling gjenspeiler graden av trygghet man har for at den påviste ønskede effekten av intervensjonen er større eller mer foretrukken enn eventuelle uønskede effekter.

Av metodiske og etiske hensyn er det på mange områder innen infeksjonsforebyggende arbeid, inkludert håndhygiene, vanskelig å gjennomføre randomiserte, kontrollerte studier. Ved bruk av GRADE systemet har dette implikasjoner for styrken som tildeles anbefalingene. Eksempelvis vil det være uetisk å gjennomføre en randomisert kontrollert studie hvor noe helsepersonell utfører håndhygiene og andre ikke. I tillegg gjennomføres håndhygieneintervensjoner ofte samtidig med andre smitteforebyggende tiltak, slik at det kan være utfordrende å skille effekten av håndhygienetiltakene fra andre tiltak.1,24,25

Dette vil etter GRADE systemet kunne resultere i en svakere styrke på anbefaling om å utføre håndhygienen på grunn av mangel på tilgjengelig bevis.

Kriteriene og beskrivelsene som benyttes ved gradering av anbefalinger varierer noe mellom veiledere som baserer seg på GRADE systemet. WHO benytter en ordlyd på kriterier for styrke på anbefalinger som er sterkt knyttet opp mot design på studiene som inngår i kunnskapsgrunnlaget (se tabell 6).

Lav risiko for uønskede hendelser ved innføring av tiltakene bidrar til at man kan øke styrken på anbefalingene tross manglende evidensgrunnlag, når det er sterk teoretisk rasjonale for at tiltaket vil ha positiv effekt.25 Mange av anbefalingene som gis i WHOs retningslinjer er rangert som sterke anbefalinger, IA og IB. Dette til tross for at få av dem er basert på randomiserte kontrollerte studier eller epidemiologiske observasjonsstudier av svært høy metodisk kvalitet.3 WHO kritiseres derfor for manglende samsvar mellom egen beskrivelse av kriterier og gradering av anbefalingene som gis.3  

I andre anbefalinger er det valgt å benytte samme kategorier, men i beskrivelse av kriteriene2,26 er det lagt større vekt på tillit til at tiltaket har en netto klinisk fordel, fremfor studiedesign. Dette er en fremgangsmåte som også er valgt i denne veilederen. I Tabell 6 gis en oversikt både over WHOs kriterier og kriteriene som benyttes i denne veilederen. I Tabell 1 i kapittelet om anbefalinger for håndhygiene gis det en oversikt over gradering av anbefalingene som gis i veilederen.

Kategori

Underkategori

Kriterier benyttet av WHO1

Kriterier benyttet i denne veilederen

I Sterk anbefaling.

Man har tillit til at ønskede eller gunstige effekter er større enn eventuelle uønskede/ugunstige.

 

IA

Sterkt anbefalt. Anbefalingen bygger på godt designet eksperimentelle studier, kliniske eller epidemiologiske studier.

En sterk anbefaling støttet av forskningsbasert kunnskap av høy eller moderat kvalitet som indikerer netto kliniske fordeler eller ulemper. 

IB

Sterkt anbefalt. Anbefalingen bygger på noen godt designet eksperimentelle studier, kliniske eller epidemiologiske studier og en sterk teoretisk rasjonale.

En sterk anbefaling støttet av forskningsbasert kunnskap av lav kvalitet som tyder på netto kliniske fordeler eller ulemper, alternativt en akseptert praksis som støttes av forskning av lav til svært lav kvalitet (f.eks. aseptisk teknikk)

IC

Sterkt anbefaling. Forankret i statlige lovkrav.

En sterk anbefaling forankret i statlige lovkrav

II Betinget anbefaling* Ønskede eller gunstige effekter er trolig større enn uønskede/ugunstige, men man er usikker på denne balansen.

II

Foreslått implementert. Støttet av kliniske eller epidemiologiske studier, teoretisk rasjonale eller konsensus i faggruppen. 

Betinget anbefaling. Støttet av kliniske eller epidemiologiske studier av høy, moderat eller lav kvalitet, eller av teoretisk rasjonale eller konsensus i faggruppen, som indikerer en mulig gunstig effekt

*Betegnelsen svak er byttet ut med betinget

Bruk av referanser

Syv av publikasjonene som ble identifisert gjennom søk på hjemmesider og i elektroniske databaser er definert som nøkkelreferanser,1-4,6-8 med WHO1 som hovedreferanse. Disse ble valgt med utgangspunkt i kvalitet, omfang, relevans og publikasjonsår.  Det ble i tillegg identifisert en rekke andre relevante publikasjoner av god kvalitet som også inngår i kunnskapsgrunnlaget, og som mer sporadisk er benyttet som referanser gjennom dokumentet.

Innholdet i nøkkelreferansene benyttes som utgangspunkt for anbefalingene som gis i Indikasjoner for håndhygiene, Anbefalinger for håndhygiene og Andre aspekter ved håndhygiene. I tillegg til hovedreferansene oppgis det enkelte kunnskapsoppsummeringer eller primærartikler som underbygger anbefalingene.

Der hvor det er diskrepans mellom anbefalingene i nøkkelreferansene omtales dette. På områder hvor det er ulike anbefalinger, manglende anbefalinger eller temaet er lite beskrevet i nøkkelreferansene, er det i tillegg referert til et større antall primærstudier og kunnskapsoppsummeringer.

I kapitlene om håndhygiene generelt og implementering av håndhygiene, refereres det til relevante fagbøker, retningslinjer og artikler som omtaler temaene som beskrives.

Søk på hjemmesider til aktører innen smittevern

For å identifisere publiserte anbefalinger om håndhygiene i helsetjenesten ble det gjennomført omfattende søk på hjemmesidene til kjente aktører innen smittevern, siste gang i november 2015.

Organisasjon

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Australian Infection Control Association (AICA)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

Healthcare Infection Society (HIS)

Infection Prevention Society (IPS)

International Federation of Infection Control (IFIC)

Folkehelseinstituttet (FHI)

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (innlemmet i Folkehelseinstituttet i januar 2016, som en del av område for helsetjenester)

National Health Service (NHS)

Smittskyddsinstitutet (Smi)

Society for healthcare epidemiology of America (SHEA)

Statens Serum Institut (SSI)

The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC)

The Infectious Diseases Society of America (IDSA)

UK Department of health

World Health Organization (WHO)

Totalt ble 34 av publikasjonene som ble identifisert via hjemmesidene inkludert i kunnskapsgrunnlaget, hvor av 7 1-4,6-8utgjør nøkkelreferanser.

Søk i elektroniske databaser

Det er utført flere søk i elektroniske databaser. Ett overordnet søk etter generelle, overordnede anbefalinger vedrørende håndhygiene og tre supplerende søk innen følgende deltema;

  • Håndhygiene blant pasienter og besøkende
  • Effekten av ulike produkter for hånddesinfeksjon (skum, gele, flytende, servietter)
  • Effekten av alkoholbasert hånddesinfeksjon på skabb

Overordnet søk etter generelle faglige anbefalinger om håndhygiene

Det ble utført søk i Ovid Medline, Embase, Ovid Nursing, og Cinahl etter faglige anbefalinger for håndhygiene skrevet på engelsk, norsk, svensk eller dansk i perioden 1. januar 2009 til 11. desember 2015. Det ble videre søkt i Cochrane etter kunnskaps­oppsummeringer om tema, publisert i samme tidsperiode.  

Søketermer

Ovid databaser*

1

hand hygiene.m_titl.

4025

2

(guide* or strateg* or recommend* or compendium* or program* or review* or examinat* or advice* or best practice*).m_titl.

1526355

3

1 and 2622

 

4

limit 3 to (yr="2009 -Current" and (Danish or English or Norwegian or Swedish))

418

5

remove duplicates from 4

220

6

Inkludert i kunnskapsgrunnlaget

33,7,156

* Embase <1996 to 2015 Week 49>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Ovid Nursing Database <1946 to December Week 1 2015>

Overordnede anbefalinger innen håndhygiene er i hovedsak grå litteratur. Denne type publikasjoner er sjelden registrert i elektroniske databaser. Det var kun tre artikler fra det overordnede søket i Ovid databasene som ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget, hvorav en artikkel som beskriver ulikheter mellom forskjellige retningslinjer.16

I Cochrane Library ble det søkt etter relevante Cochrane oversiktsartikler og andre oversiktsartikler med følgende søkestrategi: [hand hygiene in Title, Abstract or Keywords or hand disinfect* in Title, Abstract or Keywords or hand wash* in Title, Abstract or Keywords, Publication Year from 2009 to 2015]. Tre14,15,27 Cochrane-oversiktsartikler og ett18 annet review ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.

Supplerende søk om håndhygiene blant pasienter og besøkende

Det ble siste gang 10. desember 2015 gjennomført søk i Ovid-databaser for å identifisere relevante artikler om håndhygiene blant pasienter og besøkende publisert i perioden 1. januar 2000 - 10. desember 2015.

Søketermer

Ovid databaser*

1    

hand hygiene.m_titl.

4024

2    

"hand wash*".m_titl.

821

3    

"hand rub*".m_titl.

502

4    

"hand dis*".m_titl.

672

5    

"patient*".m_titl.

2938994

6    

"visitor*".m_titl.

4171

7    

"guest*".m_titl.

8563

8

"relative*".m_titl.

65797

9

"parent*".m_titl.

120174

10

"guardian*".m_titl.

1957

11

1 or 2 or 3 or 4

5859

12

 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10

3122429

13

11 and 12

460

14

remove duplicates from 13

226

15

limit 14 to (Danish or English or Norwegian or Swedish)

214

16

limit 15 to yr="2000 -Current"

201

17

Inkludert I kunnskapsgrunnlaget

12136-146-148

* Embase <1996 to 2015 Week 49>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Ovid Nursing Database <1946 to December Week 1 2015>

Tolv av de identifiserte artiklene ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.

Supplerende søk om effekten av ulike produkter til hånddesinfeksjon

Nøkkelreferansene gir noe ulike anbefalinger med tanke på produktform, produkt mengde, virketid og alkoholkonsentrasjon. Det ble derfor gjennomført et supplerende søk for å identifisere artikler som kunne bidra til å belyse disse faktorene. Søket ble gjennomført i Ovid databasene for perioden 1. januar 2012 – 15. desember 2015. Syv artikler identifisert gjennom søket samt tre5,9,10 identifisert via litteraturlister ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.   

Søketermer

Ovid databaser*

1    

(foam* or gel* or solut* or sanitizer* or wipe* or ABHS or ABHR).m_titl.

253206

2    

(dry-time* or drytime* or volume* or amount* or concentration* or alcohol* or product* or format*).m_titl.

1227647

3    

1 or 2

1466345

4    

(handwash* or handscrub* or handrub* or hand hygiene or hand disinf* or hand sanit or ABHS or ABHR).mp.

15606

5    

3 and 4

1306

6    

limit 5 to (Danish or English or Norwegian or Swedish)

1217

7    

limit 6 to yr="2012 -Current"

341

8

remove duplicates from 7

209

9

Inkludert i kunnskapsgrunnlaget

755,57,64,101,103

mp=ti, ab, hw, tn, ot, dm, mf, dv, kw, nm, kf, px, rx, ui, dw
Embase <1996 to 2015 Week 49>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Ovid Nursing Database <1946 to December Week 1 2015>

Supplerende søk om effekten av hånddesinfeksjon ved skabb

Det ble siste gangen 12.01.16 gjennomført søk i Ovid-databaser etter artikler som omhandlet effekten av håndhygiene ved skabb. To av de identifiserte artiklene ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget,11,13 samt en artikkel identifisert via litteraturliste.12

Søketermer

Ovid databaser*

1    

scabies.mp.

9309

2    

mite*.mp.

45340

3    

(handwash* or handscrub* or handrub* or hand hygiene or hand disinf* or hand sanit or ABHS or ABHR or hand wash).mp.

13631

4    

"hand*".m_titl.

162779

5    

1 or 2

53067

6    

3 or 4

170073

7    

5 and 6

79

8

Inkludert i kunnskapsgrunnlaget

283,86

mp=ti, ab, hw, tn, ot, dm, mf, dv, kw, nm, kf, px, rx, ui, dw.
Embase <1974 to 2016 Week 02>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Presen

Referanser

  1. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. World Health Organization; 2009. Accessed 27.01.2016.
  2. Association for Professionals in Infection and Control and Epidemiology (APIC). APIC  Implementation guide. Guide to hand hygiene programs for infection prevention 2015. Accessed 27.01.2016.
  3. Ellingson K, Haas J, Aiello A, et al. Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(SUPPL2):937-960.
  4. Public Health Ontario. Best practice for hand hygiene. 2014. Accessed 27.01.2016.
  5. Kampf G, Kramer A. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev. 2004;17(4):863-893.
  6. Loveday H, Wilson J, Pratt R, et al. Epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2014;86(S1):S1-S70.
  7. Hand Hygiene Australia. HH Manual, 3rd edition. 2012. Accessed 27.01.2016.
  8. British Columbia Ministry of Health. Best Practices for Hand Hygiene In All Healthcare Settings and Programs. 2012. Accessed 27.01.2016.
  9. Kampf G, Marschall S, Eggerstedt S, Ostermeyer C. Efficacy of ethanol-based hand foams using clinically relevant amounts: a cross-over controlled study among healthy volunteers. BMC Infect Dis. 2010;10:78.
  10. D'Antonio N, Rihs J, Stout J, Yu V. Revisiting the hand wipe versus gel rub debate: Is a higher-ethanol content hand wipe more effective than an ethanol gel rub? Am J Infect Control. 2010;38(9):678-682.
  11. Cinotti E, Perrot JL, Labeille B, et al. Inefficacy of alcohol-based hand rub on mites in a patient with hyperkeratotic scabies. Clinical and Experimental Dermatology. 2015;40(2):177-181.
  12. Cinotti E, Perrot JL, Labeille B, et al. Reflectance confocal microscopy for quantification of Sarcoptes scabiei in Norwegian scabies. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2013;27(2):e176-e178.
  13. Danchaivijitr S, Suthipinittharm P, Srihapol N. An outbreak of Norwegian scabies in a surgical ward. Journal of the Medical Association of Thailand. 1995;78 Suppl 2:S99-101.
  14. Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. (1):CD004288.
  15. Arrowsmith VA, Maunder JA, Sargent RJ, Taylor R. Removal of nail polish and finger rings to prevent surgical infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(4):CD003325.
  16. Cookson B, Mathai E, Allegranzi B, et al. Comparison of national and subnational guidelines for hand hygiene. J Hosp Infect. 2009;72(3):202-210.
  17. Grol R, Wensing M. Effective implementation of change in healthcare: a systematic approach. In: Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D, eds. Improving Patient Care: The Implementation of Change in Health Care, Second Edition: John Wiley & Sons, Ltd.; 2013:40-63.
  18. Huis A, Schoonhoven L, Grol R, Donders R, Hulscher M, van Achterberg T. Impact of a team and leaders-directed strategy to improve nurses' adherence to hand hygiene guidelines: A cluster randomised trial. International Journal of Nursing Studies. 2013;50(4):464-474.
  19. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sjekkliste for vurdering av en faglig retningslinje. 2014.
  20. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sjekkliste for vurdering av en oversiktsartikkel. 2014. Accessed 27.01.2016.
  21. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: The significance and presentation of recommendations. Journal of Clinical Epidemiology. 2013;66(7):719-725.
  22. Helsedirektoratet. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Veileder IS-18702012. Accessed 27.01.2016.
  23. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare 2010. Accessed 27.01.2016.
  24. Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. J Hosp Infect. 2009;73(4):305-315.
  25. Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation - Determinants of a recommendation's direction and strength. Journal of Clinical Epidemiology. 2013;66(7):726-735.
  26. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues D, HICPAC. Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections. Centers for Disease Control and Prevention; 2009. Accessed 27.01.2016.

Hopp til innhold