Hopp til innhold

Implementering av anbefalinger for håndhygiene

Publisert

Norske helseinstitusjoner er gjennom Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten pålagt å utarbeide skriftlige retningslinjer for håndhygiene, og tilse at disse er implementert i praksis.

Norske helseinstitusjoner er gjennom Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten pålagt å utarbeide skriftlige retningslinjer for håndhygiene, og tilse at disse er implementert i praksis.


Norske helseinstitusjoner er gjennom Forskrift om smittevern i helse- og omsorgs­tjenesten pålagt å utarbeide skriftlige retningslinjer for håndhygiene, og tilse at disse er implementert i praksis.1 Erfaringer tilsier at de fleste helseforetak har utarbeidet retningslinjer for håndhygiene, men at retningslinjene kun i varierende grad er implementert.

Selv om helsearbeidere anerkjenner håndhygiene som vårt viktigste smitteforebyggende tiltak utføres håndhygiene i under 50 prosent av de tilfelle det er anbefalt.1,5 

Etablert atferd er vanskelig å endre. Implementering av faglige anbefalinger er derfor ofte utfordrende.2,6 Det er de siste tiårene lagt ned mye arbeid i å forske frem effektive implementeringsstrategier for faglige anbefalinger i helsetjenesten.

Erfaringene viser at vellykket implementering oftest krever systematisk og langvarig innsats med engasjerte og deltagende ledere, dedikert arbeidsgruppe, tilstrekkelig ressurser og multimodale og tverrfaglige implementeringsstrategier.

Trinnvis modell for implementering av anbefalinger for håndhygiene

Det er gjort en rekke implementeringsstudier knyttet til etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger7-9. Forskningen indikerer at ledelsesforankring og ledelsesengasjement, gode håndhygienefasiliteter og systemer for kontroll av etterlevelse av anbefalingene er viktige nøkkelfaktorer for suksess1,6,10-13. Dette er også hovedkomponentene i WHOs implementeringsstrategi for håndhygiene.14.

Tabell 2 viser forslag til trinnvis fremgangsmåte ved implementering av anbefalinger for håndhygiene. Trinnene omtales kort. 

 Tabell 2: Trinnvis modell for implementering av håndhygieniske anbefalinger 

Fase

Trinn

Aktivitet

Oppstart

1

Forankre arbeidet i ledergruppen og etablere arbeidsgruppe

Forberede

 

2

Oppdatere håndhygieniske anbefalinger

3

Sikre gode håndhygienefasiliteter

4

Kartlegge håndhygienisk atferd

5

Kartlegge faktorer som fremmer og hemmer etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger

6

Utarbeide tiltak og implementeringsstrategi

Implementere

7

Iverksette tiltak

Evaluere

8

Evaluere og justere tiltak, inkludert kartlegge etterlevelse

Opprettholde

9

Opprettholde oppmerksomheten på håndhygiene gjennom kontinuerlig kvalitetsarbeid. Etablere etterlevelse av håndhygiene som del av enhetens internkontroll

Forankre

Ledere som aktivt deltar i implementeringen av anbefalingene, og som går foran som et godt eksempel, bidrar til betydelig økning i etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger. Det er derfor avgjørende at ledere på alle nivå og fra ulike profesjoner ansvarliggjøres og involveres i implementeringsarbeidet. 15,16

Tverrfaglig arbeidsgruppe

Erfaringer viser at utfordringer knyttet til implementering av faglige anbefalinger, inkludert håndhygieniske anbefalinger, ofte undervurderes. Opprettelse av tverrfaglige arbeidsgrupper med avsatt tid til å arbeide med implementering av anbefalingene er vist å være avgjørende for effektiv implementering. 4,9

Oppdatere håndhygieniske anbefalinger

Formen på anbefalingene som implementeres påvirker etterlevelse. Arbeidsgruppen må tilse at de håndhygieniske anbefalingene som skal implementeres er tydelige, kunnskapsbaserte og tilpasset den aktuelle konteksten. Anbefalingene må gjøres lett tilgjengelig for de ansatte.6,10,17

Sikre gode håndhygienefasiliteter

Gode håndhygienefasiliteter er avgjørende for å fremme økt etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger.1,10,14 For å legge til rette for etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger må fasiliteter for hånddesinfeksjon, håndvask og hudpleie gjøres tilgjengelig i tilstrekkelig omfang. Det må videre etableres systemer som sikrer at dispensere etterfylles, rengjøres og repareres ved behov.  Det bør også utarbeides systemer for forebygging og behandling av hudirritasjon forårsaket av håndhygiene. Se avsnitt 3.1 for anbefalinger knyttet til håndhygienefasiliteter.

Kartlegge håndhygienisk atferd

Kartlegging av håndhygienisk atferd er avgjørende for å kunne si noe om etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger, for utarbeidelse av forbedringstiltak, og for å kunne vurdere effekten av tiltakene som iverksettes.1

Det finnes ulike metoder for kartlegging av håndhygienisk atferd, eksempelvis direkte observasjon, måling av produktvolum og dispenseraktivitet, elektronisk registrering og selvrapportering. Valg av metode vil avhenge av hensikten med kartleggingen og ressursene man har til rådighet. Ingen av dagens metoder er uten svakheter, og det er behov for videre forskning på området.  Det er trolig en fordel å kombinere flere metoder ved registrering for å styrke kvaliteten på dataene.1,3

Kartlegge faktorer som fremmer og hemmer etterlevelse av anbefalinger for håndhygiene

Det er identifisert en rekke faktorer som er forbundet med lavere etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger (se tabell 3).

Tabell 3: Eksempler på risikofaktorer for manglende etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger

Observerte risikofaktorer for manglende etterlevelse1

Individnivå:

  • mangel på kunnskap eller erfaring
  • manglende kjennskap til faglig anbefalinger
  • hudirritasjon grunnet håndhygiene
  • lege, sammenlignet med andre profesjoner
  • hankjønn
  • lengde på pasientkontakt under 2 minutter
  • avbrudd i pleiesituasjon
  • bruk av hansker og forkle

Gruppenivå:

  • mangel på undervisning og systemer for tilbakemelding på etterlevelse
  • intensivavdelinger og andre enheter med høy arbeidsbelastning og høy tetthet av anledninger for håndhygiene
  • underbemanning/overbelegg
  • mangel på ledelse og gode rollemodeller
  • arbeid i helg

Institusjonsnivå:

  • mangel på skriftlige anbefalinger for håndhygiene
  • mangel på gode håndhygieneprodukter
  • mangel på gode produkter til hudpleie
  • mangel på kultur for etterlevelse av faglige anbefalinger
  • mangel på ledelsesengasjement og oppfølging av etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger

Selvrapporterte årsaker til manglende etterlevelse

  • hudproblemer som følge av håndhygiene
  • manglende tilgjengelighet av håndhygienefasiliteter
  • for dårlig tid, underbemanning/overbelegg
  • glemmer å utføre håndhygiene
  • pasientens behov prioriteres foran håndhygiene
  • antar at bruk av hansker reduserer behovet for håndhygiene
  • mangler kunnskap om hvorfor, når og hvordan håndhygiene skal utføres
  • manglende tiltro til håndhygiene som smitteforebyggende tiltak
  • manglende vitenskapelig dokumentasjon på håndhygienens betydning
  • mangel på rollemodeller og tydelige ledere

Det finnes i tillegg en rekke andre faktorer som påvirker implementeringen av faglige anbefalinger, eksempelvis:17

  • helsepersonellets opplevelse av effekten av tiltaket som skal implementeres
  • graden av atferdsendring som er påkrevd
  • kunnskapsgrunnlaget som anbefalingene bygger på
  • anbefalingenes brukervennlighet og egnethet for gjeldende kontekst
  • opplevd eierskap til beslutning om implementering

I tillegg til disse generelle påvirkende faktorene vil det være fremmende og hemmende faktorer for etterlevelse knyttet til den enkelte kontekst. Faktorene kan være knyttet til mange ulike forhold som ledelse, fysiske forhold i enheten, manglende kunnskap, manglende motivasjon, arbeidsbelastningen med flere.

Kjennskap til risikofaktorer og faktorer som virker fremmende og hemmende (barrierer) for implementering av anbefalingen er avgjørende for utarbeidelse av effektive implementeringsstrategier. Lokale faktorer kan kartlegges ved bruk av ulike metoder, eksempelvis ved observasjon, samtale med nøkkelpersoner og gjennomføring av undersøkelse blant ansatte. Det er viktig å avdekke påvirkende faktorer blant alle involverte yrkesgrupper.

Utarbeide tiltak og implementeringsstrategi

Neste trinn i prosessen vil være å utarbeide en multimodal og tverrfaglig implementerings­strategi, skreddersydd for å møte identifiserte barrierer og risikofaktorer.15,18

Bruk av teorier og modeller

For å lykkes med implementering av håndhygieniske anbefalinger må man kjenne til hvilke faktorer som motiverer helsepersonellet til endring. Ulike motivasjon-, atferds- og læringsteorier er benyttet ved implementering av håndhygieniske anbefalinger, blant annet «Teorien om planlagt atferd». Teoriene har vist seg nyttige både til å identifisere barrierer og til å kartlegge faktorer som påvirker motivasjon til etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger ved den aktuelle enhet. Andre effektive modeller som blir trukket frem er bruk av positive avvik.2,6,9,19

Implementeringstiltak

Det finnes en rekke ulike tiltak som er benyttet ved implementering av håndhygieniske anbefalinger. Av undervisning er både tradisjonell undervisning, workshops, e-læring, praktisk undervisning, informasjonsmateriell med flere benyttet ved implementering. Erfaringer viser at man gjerne bør kombinere flere metoder, og at undervisnings­metodikken i hovedsak bør være progressiv og målrettet og aktivt involvere de ansatte.3,6,20

Strategier som kombinerer gode håndhygienefasiliteter, undervisning, påminnere, observasjon og tilbakemelding har vist seg effektive. Andre strategier er bruk av rollemodeller og ildsjeler, pasientorienterte intervensjoner, økonomiske intensiver, organisatoriske endringer, tilrettelegging av fysisk miljø med flere.20

Valg av tiltak vil bygge på identifiserte barrierer og risikofaktorer og ressursene man har til rådighet.

I tabell 4 gis eksempler på noen kjente barrierer tilknyttet implementering av anbefalinger om håndhygiene, samt forslag til løsning og tiltak for å omgå barrierene.

Tabell 4:  Eksempler på faktorer som virker hemmende for etterlevelse, løsninger og tiltak

Identifiserte barrierer

Forslag til løsning

Forslag til tiltak

Manglende tilgjengelighet av håndhygienefasiliteter

Optimalisere plassering av håndhygienefasiliteter

 

Utføre arbeidsflytanalyse i aktuelle rom

Optimalisere plasseringen av fasilitetene ut fra analysen samt anbefalinger for plassering.

Hudirritasjon

Øke kunnskap om riktig hudpleie

Informasjon til ledere og ansatte:

  • kurs
  • informasjonsmateriell
  • informasjon på personalmøter
 

Opprette system for oppfølging av helsearbeidere med hudreaksjoner

Sammen med ledere og nøkkelpersoner, utarbeide system for identifisering og oppfølging av ansatte med hudplager på hendene. Implementere prosedyrene sammen med informasjon om riktig hudpleie. 

 

Optimalisere tilgjengelighet av hudpleieprodukter

Utføre analyse av arbeidsflyten, sammen med de ansatte, definere områder hvor det er hensiktsmessig å plasser håndkrem.  Sammen med ansatte, velge ut hudpleieprodukter av god kvalitet.

Manglende kunnskap om effektiv håndhygieneteknikk

Øke helsepersonells kunnskap om effektiv håndhygiene

 

Opplæring av ulike grupper ansatte:

  • kurs
  • informasjonsmateriell
  • bruk av rollemodeller/ildsjeler
  • individuell opplæring etter modellen My 5 moments med observasjon og tilbakemelding
  • etablering av systemer for regelmessig opplæring

Iverksette tiltak, evaluere og justere

Neste trinn i prosessen vil være å iverksettes tiltak i tråd med implementeringsplan.

Evaluering og justering av tiltakene er deretter en avgjørende faktor for vellykket implementering. Det bør gjennomføres en kontinuerlig evaluering og justering under implementeringsprosessen, i tett samarbeid med praksisfeltet: fungerer plasseringen av produkter, har man lykkes med å skape en felles forståelse av håndhygiene som viktig smitteforebyggende tiltak, fungerer programmet for oppfølging av hudirritasjon, oppleves undervisningstiltakene som effektive? Det bør også gjennomføres observasjoner av etterlevelse av håndhygieniske anbefalinger, jamfør avsnittet om kartlegging av håndhygiensk atferd i kapittelet om implementering av anbefalinger for håndhygiene.

Etterlevelse av håndhygiene som del av enhetens internkontroll

Vaner for håndhygiene etableres i ung alder. De fleste helsepersonell begynner sin karriere i tjueårene, og innføring av anbefalinger for profesjonell håndhygiene innebærer endring av vaner for håndhygiene som de har praktisert i privatlivet i flere tiår. Den sosiale håndvasken blir stadig holdt vedlike gjennom dagliglivets aktiviteter. Vedvarende endring til ny, profesjonell håndhygienisk atferd er derfor krevende å etablere.

For å sikre vedvarende oppmerksomhet på håndhygiene blant ledere og ansatte bør man integrere systemer for opplæring og kartlegging av etterlevelse i enhetens internkontrollsystem. 

Referanser

  1. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. World Health Organization; 2009. Accessed 27.01.2016.
  2. Association for Professionals in Infection and Control and Epidemiology (APIC). APIC  Implementation guide. Guide to hand hygiene programs for infection prevention 2015. Accessed 27.01.2016.
  3. Ellingson K, Haas J, Aiello A, et al. Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(SUPPL2):937-960.
  4. British Columbia Ministry of Health. Best Practices for Hand Hygiene In All Healthcare Settings and Programs. 2012. Accessed 27.01.2016.
  5. Erasmus V, Daha T, Brug H, et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(3):283-294.
  6. The Joint Commission. Measuring Hand Hygiene Adherence: Overcoming the Challenges. 2009. Accessed 27.01.2016.
  7. Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: Systematic review and network meta-analysis. BMJ (Online). 2015;351.
  8. Schweizer ML, Reisinger HS, Ohl M, et al. Searching for an optimal hand hygiene bundle: A meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014;58(2):248-259.
  9. Huis A, van Achterberg T, de Bruin M, Grol R, Schoonhoven L, Hulscher M. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: a behavioural approach. Implementation Science. 2012;7:92.
  10. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Just Clean Your Hands. Implementation Guide. Ontario’s step-by-step guide to implementing a multifaceted hand hygiene program in your hospital 2008. Accessed 27.01.2016.
  11. Pfoh E, DY S, Engineer C. Interventions to improve hand hygiene compliance: brief update. Making health care safer II: An updated critical analysis of the evidence for patient safety practices. Evidence Reports/Technology Assessments, No. 211: Agency for healthcare research and quality, ; 2013:67-72.
  12. Hand Hygiene New Zealand. Hand Hygiene New Zealand Implementation Guidelines 2013. 2013. Accessed 27.01.2016.
  13. Cookson B, Mathai E, Allegranzi B, et al. Comparison of national and subnational guidelines for hand hygiene. J Hosp Infect. 2009;72(3):202-210.
  14. World Health Organization. Guide to implementation. A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy 2009. Accessed 27.01.2016.
  15. Grol R, Wensing M. Effective implementation of change in healthcare: a systematic approach. In: Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D, eds. Improving Patient Care: The Implementation of Change in Health Care, Second Edition: John Wiley & Sons, Ltd.; 2013:40-63.
  16. Huis A, Schoonhoven L, Grol R, Donders R, Hulscher M, van Achterberg T. Impact of a team and leaders-directed strategy to improve nurses' adherence to hand hygiene guidelines: A cluster randomised trial. International Journal of Nursing Studies. 2013;50(4):464-474.
  17. Francke AL, Smit MC, De Veer AJE, Mistiaen P. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2008;8 (no pagination)(38).
  18. Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE. Knowledge translation of research findings. Implementation science : IS. 2012;7:50.
  19. Grol R, Wensing M, Bosch M, Hulscher M, Eccles M. Theories on implementation of change in healthcare. In: Grol R, Wensing M, Eccles M, eds. Improving Patient Care: The Implementation of Change in Health Care, Second Edition: John Wiley & Sons; 2013:18-39.
  20. Grol R, Bosch M, Wensing M. Development and selection of strategies for improving patient care. Improving Patient Care: The Implementation of Change in Health Care, Second Edition. Grol R, Wensing M, Eccles Med: John Wiley & Sons; 2013:167-184.