Om tuberkulose
Artikkel
|Oppdatert
|Tuberkulose skyldes bakterien Mycobacterium tuberculosis. I de fleste tilfeller oppstår sykdommen i lungene, men tuberkulose kan ramme alle kroppens organer. Tuberkulose kan være en alvorlig sykdom hvis den ikke blir behandlet, men de aller fleste som får behandling blir helt friske.
Smitter gjennom små dråper i lufta
Tuberkulose er lite smittsomt sammenliknet med mange andre sykdommer, og smitte forutsetter vanligvis tett samvær over tid. Tuberkulosesmitte skjer gjennom luftbåren spredning av tuberkulosebakterien fra en person med lungetuberkulose. Utendørs smitte forekommer svært sjelden. Med få unntak er det bare ubehandlet lungetuberkulose som smitter andre. Tuberkulose i andre organer, for eksempel lymfeknuter eller skjelett, er i praksis ikke smittsomt.
Når en person med ubehandlet lungetuberkulose hoster eller nyser, frigjøres bitte små smitteførende dråper (aerosoler) til luften. De minste dråpene kan passere slim og flimmerhår og nå helt ned i de minste lungeforgreningene hos dem som puster inn dråpene.
Nærkontaktene, og særlig personer i samme husholdning, er mest utsatt for smitte. Likevel blir erfaringsmessig kun halvparten av de nærmeste kontaktene smittet, det gjelder også barn av foreldre med lungetuberkulose.
Personer som får påvist smittsom lungetuberkulose, skal som hovedregel innlegges og isoleres. Når en person med lungetuberkulose har fått effektiv behandling i to uker, regnes personen ikke lenger som smittsom. Isoleringen avsluttes vanligvis på dette tidspunktet.
Rundt hvert tilfelle av lungetuberkulose skal det gjøres en smitteoppsporing, se nedenfor.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 5 og kapittel 7
Kun et fåtall av de som er smittet blir syke
Personer som er smittet uten å være syke har det vi kaller latent tuberkulose. Disse kan ikke smitte andre.
Av de som har latent tuberkulose, vil mellom 5 og 10 prosent bli syke av tuberkulose en gang i løpet av livet. De fleste som utvikler sykdom gjør det i løpet av de første to årene etter smitte. Personer med latent tuberkulose, som i tillegg har andre risikofaktorer for å utvikle sykdom, vil ha nytte av forebyggende behandling for å redusere risikoen for sykdomsutvikling. Forebyggende behandling er frivillig.
Det er større risiko for å utvikle sykdom dersom man har andre tilstander som svekker kroppens immunforsvar, slik som hiv. Svekket immunforsvar som følge av immundempende behandling, for eksempel ved leddgikt eller i forbindelse med organtransplantasjon, gir også økt risiko for sykdomsutvikling. Små barn har høyere risiko for sykdomsutvikling enn voksne som følge av umodent immunforsvar. De minste barna har også større risiko for alvorlige komplikasjoner av tuberkulosesykdom. Likevel vil de fleste som blir smittet, også i disse gruppene, ikke utvikle sykdom.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 10
Symptomer på tuberkulose
Lungetuberkulose er den vanligste formen for tuberkulosesykdom, men det er også mulig å ha tuberkulose i for eksempel lymfekjertler, skjelettet eller bukhinnen. Det er bare tuberkulose i lungene som kan smitte andre. Tuberkulosesykdom utvikler seg oftest langsomt, det vil si over flere måneder. Symptomer kan være:
- Langvarig hoste (ved lungetuberkulose)
- Nattesvette
- Vekttap
- Feber
- Tuberkulose i andre organer enn lungene vil kunne gi symptomer fra disse organene. For eksempel vil tuberkulose i lymfekjertlene kunne gi store kjertler.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 8
Påvisning av smitte og sykdom
Undersøkelse for tuberkulosesmitte (latent tuberkulose): I Norge brukes to metoder for å undersøke for tuberkulosesmitte; en hudprøve (Mantoux) og en blodprøve (IGRA). Sistnevnte er mest brukt.
Mantoux-prøven utføres oftest på helsestasjonen, og settes som en vable på underarmen, hvor man ved hjelp av en liten sprøyte injiserer tuberkulin-stoff inn i huden. Prøven skal leses av på helsestasjonen etter tre døgn. Da måles hevelsen (ikke rødheten) i millimeter. Dersom hevelsen er over 6 mm, regnes prøven som positiv.
Mantoux-prøven gir mange falsk positive resultater, det vil si at prøven er positiv uten at man er smittet. Derfor må en positiv Mantoux bekreftes med en mer spesifikk prøve, IGRA (Interferon-Gamma Release Assay), før man kan konkludere med at personen har latent tuberkulose. IGRA-blodprøven gir ikke falsk positive svar som følge av BCG-vaksinasjon eller smitte fra andre mykobakterier. I dag er IGRA derfor den mest brukte undersøkelsesmetoden. Særlig hos små barn kan det imidlertid være enklere å utføre Mantoux-prøve enn å få tatt en blodprøve, og mange steder er IGRA-prøvetaking kun tilgjengelig i sykehus. Begge metodene har derfor nytteverdi.
Undersøkelse for tuberkulosesykdom: Dersom undersøkelse for tuberkulosesmitte er positiv, vil man gå videre med røntgenundersøkelse av lungene for å undersøke for eventuell tuberkulosesykdom. Lungerøntgen kan også gjøres som første undersøkelse dersom man mistenker tuberkulosesykdom, eller som ledd i screening.
Mikrobiologisk undersøkelse av sekret fra luftveiene (sputum) eller prøver fra andre organer ved tuberkulose utenfor lungene er nødvendig for å sikre endelig diagnose. Slike prøver inkluderer mikroskopi, genteknologisk undersøkelse og bakteriologisk dyrkning. Undersøkelsene vil kunne si noe om graden av smittsomhet. Dersom man mistenker tuberkulose utenfor lungene kan også andre undersøkelsesmetoder være aktuelt.
All undersøkelse for tuberkulose er gratis for den det gjelder.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 8
Under 300 tilfeller per år i Norge
Mens forekomsten av tuberkulose på verdensbasis fortsatt er høy, er forekomsten i Norge synkende og blant verdens laveste. Antall tuberkulosetilfeller her i landet har gått jevnt ned siden 2013. Siden 2016 har det blitt registrert under 300 tilfeller årlig, og i 2019 og 2020 ble det registrert mindre enn fire tilfeller per 100 000 innbyggere. Alle tilfeller av tuberkulosesykdom skal meldes til Folkehelseinstituttet.
Figur 1: Tuberkulosetilfeller i Norge meldt MSIS 1990-2020 etter fødested.
Tuberkuloseforekomsten blant norskfødte er svært lav, og enda lavere blant norskfødte med norskfødte foreldre. Til tross for en økning i antall tuberkulosetilfeller blant utenlandsfødte siden midten av nitti-tallet og frem til 2013, har forekomsten blant norskfødte fortsatt å gå jevnt tilbake.
For utenlandsfødte gjenspeiler forekomsten i Norge i stor grad forekomsten på fødestedet, og de fleste er antatt smittet før ankomst til Norge. Flesteparten av de utenlandsfødte som diagnostiseres med tuberkulose er unge voksne, halvparten er under 30 år og det er en viss overvekt av menn (som tilsvarer hva man ser også ellers i verden). Hos de norskfødte derimot er forekomsten spredt over alle aldersgrupper, med hovedtyngden blant dem over 60 år.
Internasjonalt er rusmisbrukere og hjemløse en risikogruppe for tuberkulose, men få tilfeller av smittsom tuberkulose er hittil diagnostisert i disse miljøene i Norge.
De fleste tuberkulosetilfellene i Norge forekommer i Oslo, ettersom Oslo både er det mest folkerike fylket og har den høyeste andelen utenlandsfødte i befolkningen.
- Tall for tuberkulose i Norge (msis.no)
DNA-undersøkelser av bakteriene
I Norge utfører Folkehelseinstituttet DNA-undersøkelser (fingeravtrykksundersøkelser) på alle tuberkulosebakterier som har latt seg dyrke i laboratoriet. Slike undersøkelser gir viktig informasjon når man vil forsøke å følge en smittekjede.
DNA-undersøkelsene viser at det i Norge er lite smitte mellom innvandrere fra ulike land, og mellom innvandrere og personer av norsk opprinnelse. Noen unntak finnes, blant annet var det et utbrudd av tuberkulose med tilknytning til en utdanningsinstitusjon på Østlandet i 2012-2013.
Behandling
Tuberkulose er en sykdom som kan behandles, og de aller fleste blir helt friske. Etter to uker med riktig behandling vil de fleste med lungetuberkulose ikke lenger være smitteførende. Ettersom tuberkulosebakterien deler seg veldig sakte, må behandlingen normalt fortsette i seks måneder for at medisinene skal drepe alle bakterier i kroppen, noe som ofte betyr lenge etter at pasienten selv er kvitt symptomene. Bare slik kan man sikre at pasienten blir helt frisk. Hvis man avslutter behandlingen for tidlig kan noen bakterier overleve i kroppen, og sykdommen kan komme tilbake. Bakteriene kan da ha utviklet motstandskraft (resistens) mot noen av medisinene, slik at man må ta i bruk enda flere typer medisiner over enda lengre tid. Behandling av slik resistent tuberkulose kan ta opptil to år, og i enkelte tilfeller enda lenger.
For å sikre helbredelse og for å hindre utvikling av resistente bakterier er det derfor svært viktig at all behandling gjennomføres fullstendig. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at all behandling av tuberkulosesykdom skjer ved at helsepersonell observerer at pasienten tar sine medisiner hver dag i hele behandlingsperioden (DOT - direkte observert behandling). DOT brukes for å gi pasientene støtte gjennom behandlingsperioden, og for å sikre at behandlingen fullføres. Helsearbeideren kan også gi råd om behandlingen underveis, og følge med på eventuelle bivirkninger av medisinene.
I Norge er det gode behandlingsresultater. Tuberkulose er vanligvis en sykdom man blir helt frisk av etter behandling.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 9
Resistensutvikling
Bakterier som er blitt motstandsdyktige mot de vanlige medikamentene, er et alvorlig og økende problem globalt. Med multiresistente bakterier menes tuberkulosebakterier som er resistente mot både rifampicin og isoniazid, som er de viktigste medikamentene i behandling av tuberkulose. De siste 10 årene har antall tilfeller av multiresistent tuberkulose i Norge ligget stabilt lavt mellom fire og elleve tilfeller per år. Noen flere har bakterier som er resistente mot bare ett legemiddel.
Pasienter med multiresistent tuberkulose kan enten ha blitt smittet med resistente tuberkulosebakterier, eller de kan ha utviklet resistens som følge av ukorrekt eller ufullstendig gjennomført behandling. Multiresistent tuberkulose må behandles med flere typer medisiner, og lenger enn vanlig, ofte to år.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 9
Alle pasientens utgifter dekkes
Tuberkulose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Den enkelte får derfor dekket alle utgifter til undersøkelser, behandling og vaksine. Utenlandsfødte som er under utredning eller behandling for tuberkulosesykdom får bli i Norge til eventuell behandling er fullført.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 9
Forebyggende tiltak
En rekke tiltak er satt inn for å forebygge tuberkulosesmitte i Norge:
Grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse
Alle som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose og skal være i Norge mer enn tre måneder (inkludert arbeidsinnvandrere og studenter), skal undersøkes for tuberkulose. Dette gjelder også alle flyktninger og asylsøkere, uansett landbakgrunn. Flyktninger og asylsøkere undersøkes oftest mens de er på ankomstmottaket, og undersøkelsen skal skje innen 14 dager etter ankomst. Personer som kommer som ledd i familiegjenforening eller som kvoteflyktninger, undersøkes i kommunen der de skal bosettes. Det er kommunen sitt ansvar å innkalle til slik undersøkelse innen fire uker etter ankomst.
Personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke har også plikt til tuberkuloseundersøkelse. Det er arbeidsgivers plikt å tilse at undersøkelsen er utført før man begynner i arbeidet. Dette gjelder også studenter og hospitanter innen feltet, samt au pairer. Arbeidsgiver har ikke rett til å se selve resultatet av undersøkelsen, kun en bekreftelse på at personen ikke har smittsom tuberkulose.
Tuberkuloseundersøkelse kan også kreves dersom helsepersonell har berettiget mistanke om at en person har vært utsatt for spesiell risiko for tuberkulosesmitte på annen måte enn det over nevnte, eller ved medisinsk mistanke om tuberkulosesykdom.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 4
Forebyggende behandling
Personer som er smittet med tuberkulose, kan tilbys forebyggende behandling for å redusere risikoen for at smitten senere fører til sykdom.
Smitteoppsporing
Når det blir oppdaget at en person har smittsom lungetuberkulose, vil kommunelegen innkalle personer som kan ha blitt smittet til undersøkelse. Vanligvis vil man da begynne med en blodprøve (IGRA) eller en hudprøve (Mantoux) som beskrevet over. En slik undersøkelse av omgangskretsen til en personer som er syk, kalles en smitteoppsporing. Det er kommunelegen, ofte i samarbeid med sykehuslegen eller tuberkulosekoordinatoren, som vurderer hvem som skal innkalles. Oftest vil de som har vært mest sammen med pasienten bli undersøkt først, for eksempel partner, barn eller andre pasienten har tilbrakt mye tid sammen med. Dersom man finner smitte i denne gruppen, kan kommunelegen bestemme at flere skal undersøkes, f eks. fra arbeidsplassen, eller venner som har vært mye på besøk. Det tar opptil 8 uker fra smittetidspunktet til smitten vises på prøvene, ettersom det tar tid før immunforsvaret reagerer på tuberkulosebakterien. Derfor kan det være aktuelt å gjenta undersøkelsen etter 8 uker for å kunne utelukke eventuell smitte.
Personer som kalles inn til undersøkelse vil av personvernhensyn ikke få vite navnet på den som er syk.
En smitteoppsporing kan ha to formål: 1. Finne kilden for smitten. 2. Finne ut om pasienten har smittet andre.
Å finne kilden er for eksempel aktuelt hvis et barn får diagnosen tuberkulose, for da vil smitten ha skjedd nylig. Slik smitteoppsporing er aktuelt både for pasienter som har smittsom og ikke-smittsom tuberkulose.
Å finne ut om pasienten har smittet andre er bare aktuelt ved smittsom lungetuberkulose. Man tester da personer som pasienten har hatt kontakt med, og tilbyr eventuelt forebyggende behandling.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 7
Offentlig planer
Alle kommuner skal ha et tuberkulosekontrollprogram som del av sin Smittevernplan. Regionale helseforetak skal ha egne tuberkulosekontroll-programmer og utpeke tuberkulosekoordinatorer.
Kilde: FHI, Tuberkuloseveilederen kapittel 2
Meldingsplikt
Alle tilfeller av tuberkulosesykdom skal meldes til Folkehelseinstituttet, etter forskrift fra Helsedepartementet 2002 (revidert i 2009). Det er egne regler for varslingsplikt.
BCG-vaksinasjon
I det norske barnevaksinasjonsprogrammet inngår BCG-vaksine for barn med økt risiko for å smittes av tuberkulose. Denne anbefalingen gjelder for barn med mor eller far fra land med høy forekomst av tuberkulose. De skal helst vaksineres som nyfødte. Mange av disse barna har høyere smitterisiko i sitt nærmiljø enn andre barn i Norge. I tillegg reiser mange familier på lengre besøk til tidligere hjemland, der risikoen for tuberkulosesmitte er høyere.
I tillegg anbefales BCG-vaksine til personer med særlig risiko:
- personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn tre måneder og ha tett kontakt med lokalbefolkningen. Dette kan blant annet gjelde personer som skal arbeide med bistandsarbeid, i helsetjeneste, fengselsomsorg eller i andre utsatte miljøer i disse landene.
- helsepersonell i spesialisthelsetjenesten som over tid (ca. 3 måneder) skal arbeide med voksne pasienter med smittsom lungetuberkulose eller dyrkning av mykobakterier i mikrobiologisk laboratorium.
Mer om BCG-vaksine, se nedenfor.
Kilde: FHI, Vaksinasjonshåndbokas kapittel om tuberkulosevaksine
BCG-vaksine
Vaksine mot tuberkulose (BCG-vaksine) består av levende, svekkete bakterier, Bacille Calmette Guérin. Vaksinen settes med sprøyte. Ca. 80 % av de vaksinerte oppnår beskyttelse mot tuberkulose og effekten inntrer 6-12 uker etter vaksinasjon. Vaksinen er effektiv i å beskytte mot de alvorlige tuberkuloseformene som kan ramme barn i første leveår. Varigheten av beskyttelse utover 10 år er lite studert. Det er ikke holdepunkter for at personer som er vaksinert har noen nytte av gjentatt vaksinasjon. Vaksinen er ikke sikkert vist å ha effekt hos dem som er eldre enn 35 år.
BCG-vaksine er en av verdens mest gitte vaksiner, men brukes nesten ikke i land med lav forekomst, slik som i Vest-Europa. Se avsnittet over om forebyggende tiltak for informasjon om målgrupper for BCG-vaksine.
Testing før BCG-vaksinasjon
Dersom det ikke foreligger noen sannsynlighet for smitteeksponering, er det ikke nødvendig med verken IGRA, Mantoux-prøve eller lungerøntgen før BCG-vaksinasjon. Personer som er smittet med tuberkulose har ingen nytte av BCG. Det er ikke farlig å vaksinere noen som allerede er vaksinert eller er smittet, men det kan medføre raskere og større lokalreaksjoner.
Ikke lenger allmenn BCG-vaksinasjon i Norge
BCG-vaksine ble tatt inn i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i 1947 og ble vanligvis gitt i 14-årsalderen. Fram til 1995 var BCG-vaksinasjon påbudt ved lov, etter dette ble vaksinasjonen frivillig. BCG-vaksinasjon av ungdom med lav risiko for tuberkulose opphørte etter skoleåret 2008/2009.
Da man sluttet med allmenn BCG-vaksinasjon i Norge hadde bruken av BCG-vaksine i lengre tid vært under vurdering. De fleste vest-europeiske land hadde sluttet med BCG-vaksinasjon for personer med liten risiko for tuberkulose. Sverige sluttet i 1975, Storbritannia i 2005, Finland i 2006 og Frankrike i 2007. I USA har BCG-vaksine aldri vært i bruk for personer med lav risiko for tuberkulose.
Man har etter hvert fått mye data som viser at målrettet vaksinasjon av risikogrupper kan være mer hensiktsmessig enn allmenn BCG-vaksinasjon. Verdens helseorganisasjon (WHO) og Den Internasjonale Tuberkuloseunionen – IUATLD har satt opp kriterier som bør være oppfylt før et land slutter med allmenn BCG-vaksinasjon. Norge oppfyller alle disse kriteriene.
Da gjeldende anbefalinger for BCG-vaksine ble evaluert i februar 2018 fant man at det ikke har vært noen økning av tuberkulose hos grupper som fram til 2009 var omfattet av råd om allmenn vaksinasjon.
Kilde: FHI, Vaksinasjonshåndbokas kapittel om tuberkulosevaksine
Analyser og registre ved Folkehelseinstituttet
Folkehelseinstituttet har ansvar for Meldesystem for infeksjonssykdommer (MSIS) som omfatter tuberkuloseregisteret og gir råd om tiltak for å forhindre og begrense smittsomme sykdommer. I Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) registreres vaksinasjoner og eventuelle bivirkninger og komplikasjoner. Folkehelseinstituttet distribuerer BCG-vaksine og tuberkulin for testing i Norge.
Det nasjonale referanselaboratoriet ved instituttet får tilsendt bakteriestammer fra alle nydiagnostiserte tilfeller i Norge. Det blir utført identifikasjon, genetisk typebestemmelse, resistensbestemmelse og nedfrysing av alle bakteriestammer som man har lykkes med å dyrke fram.
Om faktaarket
Sist oppdatert 28.8.2019 av Karine Nordstrand og Trude Arnesen. Lenker til kilder lagt inn.
