Norovirus og Sapovirus-enteritt – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Norovirus og Sapovirus er lignende virus som forårsaker svært smittsom gastroenteritt og er årsaken til tilfeller og utbrudd av ”omgangssyke”.
Om norovirus
Norovirus tilhører familien caliciviridae som er nakne RNA-virus (mangler kappe). Viruset kan inndeles i fem genogrupper, hvorav 3 genogrupper kan smitte mennesker (GI, GII og GIV). Hver genogruppe kan igjen inndeles i flere genotyper. Virusgruppen har tidligere vært kjent under mange navn, bl.a. Norwalk-liknende virus, calicivirus og "små runde strukturerte virus” (SRSV). Norovirus ble første gang påvist i 1972, og mennesket er eneste reservoar for viruset.
Sykdommen opptrer vanligvis som utbrudd, ofte i omgivelser der folk er i nær kontakt med hverandre, som helseinstitusjoner, barnehager, cruiseskip, militærforlegninger og hoteller. Utbrudd forekommer hyppigst senhøst og vinter. Alle aldersgrupper kan bli rammet og sekundærtilfeller er vanlig. Utbrudd som omfatter store deler av befolkningen i et område kan forekomme ved fekal forurensning av drikkevann, og virus kan også gi utbrudd via kontaminert mat.
Norovirus er en av de vanligste registrerte årsaker til vannbårne utbrudd i Norge i de senere år. Calicivirus er hardføre og kan overleve i flere uker i romtemperatur og enda lenger hvis de ligger beskyttet i inntørket oppkast eller i kaldt vann. Eksakt tidsangivelse er ikke mulig da viruset foreløpig ikke lar seg dyrke på cellekultur.
Om sapovirus
Sapovirus er en gruppe nakne virus som også tilhører familien caliciviridae. Norovirus og sapovirus ligner hverandre og gir gastroenteritt hos mennesker og dyr. Sapovirus rammer ofte barn, men kan gi symptomer som diare og oppkast hos personer i alle aldersgrupper. Eneste species av sapovirus er Sapporo virus som første gang ble identifisert under et utbrudd på en barneinstitusjon i Japan i 1977 (2). Smittemåter, behandling og tiltak er de samme for sapovirus som for norovirus. Flere laboratorier tilbyr PCR for påvisning av sapovirus ved utredning av gastroenteritt.
Smittemåte og smitteførende periode
Noro- og sapovirus er svært smittsomt og så lite som 10-100 viruspartikler er tilstrekkelig til å forårsake sykdom. Viruset smitter på flere måter:
- Via små dråper som dannes ved oppkast, som andre personer puster inn (nærdråpesmitte)
- Direkte smitte – fra person til person (særlig via uvaskede hender)
- Indirekte smitte – via kontakt med forurensede overflater (dørhåndtak, vannkraner på vasker og liknende)
- Via forurensede matvarer eller drikkevann
Nærdråpe- og person-til-person smitte er trolig den vanligste smittemåten ved utbrudd i institusjoner og i husstander.
De syke er mest smittsomme mens de har oppkast og diaré, men de er også smittsomme i en kort periode før symptomstart og noen dager etter tilfrisking. Gjennomsnittlig skilles virus ut i syv dager (4). Det er uklart hvor lenge immunitet etter gjennomgått infeksjon varer.
Inkubasjonstid
12 - 48 timer.
Symptomer og forløp
Kort forløp med uvelfølelse, kvalme, brekninger, magesmerter, muskelverk, diaré og feber. Varer vanligvis kun 1-2 døgn.
Diagnostikk
Agenspåvisning i avføring ved PCR Undersøkelse for noro- og sapovirus inngår for de fleste laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Genotyping ved sekvensering av amplifiseringsprodukt er mulig, men gjøres ikke rutinemessig.
Avføringsprøve bør tas innen tre døgn etter sykdomsstart. Prøven oppbevares og sendes laboratoriet på steril prøvebeholder uten tilsetning av virustransportmedium. Prøven bør helst oppbevares og sendes i nedkjølt tilstand. Prøver kan også tas fra oppkast.
For prøve fra oppkast gjelder de samme rutinene og kravene til mengde som for avføringsprøve. Avføringsprøve er å foretrekke siden norovirus lettere isoleres fra avføring. Ved mistanke om utbrudd bør det tas prøver fra 4-5 ulike personer. Flere laboratorier tilbyr PCR-prøve for påvisning av sapovirus ved utredning av gastroenteritt.
Forekomst i Norge
Høy forekomst av norovirusinfeksjoner i perioder, spesielt i vinterhalvåret, men forholdsvis få laboratoriebekreftede tilfeller. Utbrudd forekommer ofte på helseinstitusjoner.
I 2021 mottok Folkehelseinstituttet gjennom det nettbaserte systemet for utbruddsvarsling (Vesuv) 31 varsler om norovirusutbrudd. 25 av disse var i helseinstitusjoner, 3 var næringsmiddelbårne utbrudd og 3 var andre typer utbrudd utenfor helseinstitusjon. Antallet rapporterte utbrudd i 2021 var betydelig lavere enn de foregående årene. Dette har trolig sammenheng med forsterkede smitteverntiltak i samfunnet under covid-19-pandemien.
Det er tidligere også rapportert enkelte utbrudd hvor man har mistenkt sapovirus som årsak til gastroenteritt.
Behandling
Det finnes ingen spesifikk behandling mot norovirusinfeksjon, men man kan lindre symptomer og forebygge komplikasjoner. Det er viktig med god pleie og rikelig med drikke.
Forebyggende tiltak
De viktigste forebyggende tiltakene mot noro- og sapovirusinfeksjon er god hånd- og kjøkkenhygiene. Med god håndhygiene menes hyppig håndvask med såpe og rennende vann. Studier viser at alkoholbasert hånddesinfeksjon har begrenset effekt mot norovirus. Ved norovirusutbrudd er det spesielt viktig med den mekaniske rengjøingen med såpe og vann for å fjerne virus. I helseinstitusjoner er det viktig å isolere de syke. Unngå ikke-desinfisert drikkevann.
For rengjøring av overflater tilsølt med oppkast eller avføring anbefales det at overflatene dekkes og tørkes opp, gjerne med oppsugingspapir. Av de vanligst brukte rengjøringsmidler i hjemmet kan klorin brukes. Følg brukskonsentrasjonen som står på flasken (1,25 dl klorin i 5 liter vann). Ta hensyn til om overflaten tåler klor. Dersom toalett, dørhåndtak, vask og andre berøringspunkter er tilsølt, kan de også tørkes over med samme blanding.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Kontroll og oppfølging
For personer som har fått påvist eller hvor det mistenkes norovirus eller sapovirus og er helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter eller tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 gjelder særskilte smittevernanbefalinger (se presisering under).
Gruppe 1 - Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat.
Gruppe 2 - Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.
De bør ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før 48 timer etter symptomfrihet.
Barn i barnehage bør også holdes hjemme inntil 48 timer etter symptomfrihet. Kontrollprøve anses ikke nødvendig.
Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet, men i en utbruddssituasjon og hvis de kan utsette andre for smitte bør også de vente 48 timer etter symptomfrihet før de vender tilbake til jobb og skole. Kontrollprøve anses ikke nødvendig.
Næringsmiddelbårne utbrudd
Ved flere tilfeller med mistanke om felleskildeutbrudd; oppklaring av utbrudd i samarbeid med Mattilsynet og ev. Folkehelseinstituttet. For håndtering av næringsmiddelbårne utbrudd se Folkehelseinstituttets utbruddshåndbok. Norges miljø- og biovitenskapelig universitet (NMBU) er nasjonalt referanselaboratorium for virus i mat og vann og utfører undersøkelser for å påvise norovirus i næringsmiddelprøver. De mest aktuelle prøvene er frukt, bær, grønnsaker, vann og skjell.
Utbrudd i helseinstitusjoner
Ved mistanke om noro- eller sapovirus-infeksjon i helseinstitusjoner er det viktig at man raskt iverksetter adekvate tiltak for å hindre videre smittespredning. Det viktigste enkelttiltaket er isolasjon av den eller de som er syke. Man bør raskt informere ledelsen ved institusjonen, smittevernpersonale og kommunelegen og definere en person som er ansvarlig for utbruddshåndteringen. Det er et godt hjelpemiddel å føre loggbok over tilfellene med tidspunkter, symptomer og eventuell mulig felles smittekilde (mat eller vann). Ved større utbrudd er det viktig at det undersøkes om smitten kan ha blitt overført via mat eller vann. Kommunelegen og Mattilsynet vil i samråd avklare hvilke undersøkelser som er nødvendige. Folkehelseinstituttet har utarbeidet en brosjyre med råd om praktiske tiltak ved enkelttilfeller og utbrudd i helseinstitusjoner.
Utbrudd i barnehager, på hoteller, andre overnattingssteder og skip
For råd om håndtering av utbrudd i barnehager, på overnattingssteder og på passasjerskip, se artikkelen Tiltak ved utbrudd av norovirus i barnehager, på hoteller og andre overnattingssteder.
Ved mistanke om utbrudd forårsaket av sapovirus gjelder de samme rådene som ved norovirusutbrudd.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd i helseinstitusjon og ved mistanke om overføring med næringsmidler. Hvis det har gått mer enn fire dager fra siste syke pasient eller ansatt ble symptomfri, til neste sykdomstilfelle, varsles det som to separate utbrudd. Utbrudd på flere avdelinger på samme helseinstitusjon, der man regner det som lite sannsynlig at smitte har skjedd mellom avdelingene, varsles som separate utbrudd. Dette vil i praksis bety at mange sykehjem der personale og ev. beboere i stor grad beveger seg mellom avdelingene, kun skal varsle ett utbrudd selv om det er sykdom på flere avdelinger. Dette vil også gjelde en del avdelinger på sykehus som for eksempel har felles vaktrom, desinfeksjonsrom eller lignende.
Latin: calix (kopp, beger). Norwalk - by i Ohio, USA, Sapporo - by i Japan