Creutzfeldt-Jakobs sykdom og andre prionsykdommer - håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Creutzfeldt-Jakobs sykdom (CJS) er den vanligst forekommende formen av humane spongiforme encefalopatier (prionsykdommer). Sykdommen er karakterisert av typiske nevropatologiske forandringer med dødelig utgang.
Om Creutzfeldt-Jakobs sykdom
Fire ulike typer av Creutzfeldt-Jakobs sykdom (CJS) er beskrevet:
- Sporadisk CJS som utgjør 85-95 % av tilfellene av CJS på verdensbasis. Sporadisk CJS regnes som en overførbar sykdom og ikke som en smittsom sykdom. Sporadisk CJS har en bemerkelsesverdig lik forekomst over hele verden, dvs. 0,5-2 tilfeller per million innbyggere per år. På verdensbasis er gjennomsnittsalder for symptomdebut mellom 57 og 62 år.
- Familiær CJS som utgjør 5-15% av tilfellene av CJS på verdensbasis
- Iatrogen CJS som forårsakes av veksthormonpreparater som ble produsert fra hypofyser fra humane kadavre (en praksis som på verdensbasis ble utført i perioden 1958-1985) og transplantasjoner av cornea og dura mater fra avdøde pasienter med sporadisk CJS. Det er også dokumentert overføring av sporadisk CJS gjennom forurensede nevrokirurgiske instrumenter. På verdensbasis er det påvist ca. 250 tilfeller av iatrogen CJS, hvorav fire tilfeller var assosiert med forurensede nevrokirurgiske instrumenter.
- Variant CJS som er en zoonose og anses som den humane formen av kugalskap (BSE). Symptomene er ofte forskjellig fra sporadisk CJS og rammer yngre aldersgrupper med en gjennomsnittsalder på 28 år for de til nå rapporterte tilfellene.
Prioner
CJS er assosiert med akkumulering i sentralnervevev av et abnormt protein (prion), som regnes som smittestoffet. Prionproteinet (PrP) finnes normalt hos mennesker og dyr og er et membranbundet glykoprotein som finnes i mange celler med størst konsentrasjon i nervevev. Genet for PrP er lokalisert til kromosom 20. De fleste arvelige former av humane prionsykdommer har sammenheng med punktmutasjoner i ulike kodoner i dette genet.
Det normalt forekommende prionproteinet (PrPC) kan endre konfigurasjonen til den patogene formen (PrPSc) ved kontakt mellom de to molekylene uten at nukleinsyrer så langt man vet i dag, deltar i den patogenetiske prosessen. PrPC vil normalt nedbrytes hurtig, mens PrPSc ikke nedbrytes. Akkumulasjon i hjernen av PrPSc forårsaker irreversible skader som gir symptomer. Andre spongiforme encefalopatier (som ikke er registrert i Norge) er Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) syndrom, familiær fatal insomnia og kuru.
Historisk bakgrunn
CJS-sykdomsbildet ble første gang beskrevet i 1920, familiær type påvist på 1960-tallet, iatrogen overføring påvist første gang i 1974 og variant CJS ble første gang påvist i Storbritannia i 1996. Teorien om prioner ble første gang lagt fram i 1982. Sporadisk CJS ble eksperimentelt overført til sjimpanser første gang i 1968. Første tilfeller av sporadisk CJS ble påvist i Norge på 1930-tallet. Familiær CJS er også blitt påvist i Norge. Det er ikke påvist tilfeller av iatrogen eller variant CJS i Norge.
Global forekomst variant CJS
I perioden 1995-2020 er det på verdensbasis rapportert 233 tilfeller av bekreftet eller mistenkt variant CJS. Disse er diagnostisert i følgende land: Storbritannia 178 tilfeller (hvorav tre tilfeller ved blodoverføring), Frankrike 28, Spania 5, Irland 4, USA 4, Nederland 3, Italia 3, Portugal 3 og Canada 2. Japan, Saudi-Arabia og Taiwan har rapportert ett tilfelle hver. Det er i dag svært sjeldent at det diagnostiseres nye tilfeller av variant CJS. Siste tilfelle av variant CJS i Storbritannia ble diagnostisert i 2016.
Smittemåte
Sporadisk CJS regnes som en potensiell overførbar sykdom, ikke som en smittsom sykdom. Sporadisk CJS har blitt overført gjennom veksthormonpreparater som tidligere ble produsert fra hypofyser fra kadavre og transplantasjoner av cornea og dura mater fra avdøde pasienter med sporadisk CJS. Det er også dokumentert overføring av sporadisk CJS gjennom forurensede nevrokirurgiske instrumenter.
Variant CJS er en zoonose og smitter ved eksponering for BSE-agens, antagelig gjennom inntak av storfekjøtt forurenset med nervevev (blandete kjøttprodukter som hamburgere og pølser). Det er vist at variant CJS kan smitte gjennom blodoverføring. Sporadisk CJS smitter ikke gjennom blod eller blodprodukter.
Prioner er svært resistente mot varme og vanlige desinfeksjonsmidler, selv autoklavering på 134o i 18 minutter er ikke god nok til destruering av CJS. Derfor er det fortsatt slik at instrumenter settes i karantene etter bruk hos pasienter med mistanke til CJS eller destrueres når det er et bekreftet tilfelle.
Ved overflatesprut eller søl av høyrisikovæske f.eks. spinalvæske hos pasient med mistanke for CJS er det anbefalt å gjennomføre en flekkdesinfeksjon ved å helle 2 M NAOH eller NaOCl (20 000 ppm) over område med sprut/søl. La dette virke en times tid. Deretter skal det fjernes med papirhåndkle og rengjøres etter vanlige rengjøringsrutiner. Papirhåndkle kastes som smittevernavfall.
Inkubasjonstid
Ukjent ved sporadisk og variant CJS. Ved injeksjon med veksthormon 10-15 år, ved transplantasjon 1-2 år.
Symptomer og forløp
Sykdomsbilde for alle former av CJS er vanligvis typisk og dramatisk med progredierende, rask demensutvikling. Dødelig utfall 1-2 år etter symptomdebut. Det kliniske bildet er forskjellig for variant CJS og de andre formene av CJS (tabell 1 og 2). Basert på de diagnostiske kriteriene blir et tilfelle av CJS klassifisert som bekreftet CJS, sannsynlig CJS eller mulig CJS.
|
|
Diagnostikk
Det finnes foreløpig ingen enkelt-test for å diagnostisere CJS hos personer som er i live. Klinisk typisk bilde er rask utvikling av demens med ataksi og karakteristiske EEG- og MR-forandringer. Endelig diagnose kan kun stilles ved nevropatologiske forandringer påvist ved obduksjon, evt. biopsi fra hjerne (som sjelden utføres).Obduksjon er imidlertid svært vanskelig å få utført siden det per dags dato (2023) ikke finnes fasiliteter i Helse Sør-Øst RHF for en smittevernmessig forsvarlig obduksjon av døde hvor det foreligger mistanke om CJS.
Ulike proteiner som kan påvises i spinalvæske, benyttes som markører for den nervecelleskaden som skjer ved CJS. De vanligst brukte biomarkørene er tauprotein og 14-3-3-protein. En positiv 14-3-3-prøve forsterker en eventuell mistanke om sporadisk CJS. Protein 14-3-3 er et normalt forekommende neuronalt protein som ved skade av nerveceller lekker ut i spinalvæsken. Tilstedeværelse av 14-3-3-protein i spinalvæske er derfor ikke spesifikt for prionsykdom, men ses også hos pasienter med annen alvorlig nervecelleskade som f.eks. ved slag, virusencefalitt, subarknoidalblødning og malignitet. Dette innebærer at resultatet av 14-3-3-prøven alltid må relateres til kliniske funn. Det anbefales ikke prøvetaking hos slagpasienter før det er gått 3 måneder etter slaget da disse nesten alltid vil ha sterkt forhøyet tauprotein og positiv 14-3-3-protein.
Akershus universitetssykehus (Ahus) utfører analysene total-tauprotein, fosfo-tau til eventuell beregning av total-tau/fosfo-tau ratio og 14-3-3 protein i spinalvæske. 14-3-3 protein vil også kunne etterrekvireres av laboratoriemedisinsk ansvarlig lege ved Ahus ved særlig høye total-tau-verdier. Tilbudet er landsdekkende. Dersom diagnosen CJS er sannsynligjort ved klinisk mistanke, sterkt forhøyet tau-protein og positiv 14-3-3-protein, kan det også være aktuelt å undersøke 129-polymorfismen i prionproteingenet. Denne undersøkelsen er aktuell for å bidra til å dele sporadisk CJS inn i undergrupper og ved mistanke om variant CJS, men er ikke tilgjengelig i Norge.
Prøvene sendes til: Prøvemottaket B304, Laboratoriemedisinsk senter, Akershus universitetssykehus, 1478 Lørenskog. For mer informasjon om rekvisisjon, prøvemateriale, prøvetakingsmateriell, prøvetaking og forsendelse, ring 67961500. For medisinskfaglige spørsmål, kontakt lege i medisinsk biokjemi på tlf. 468 23 138.
Det kan også være aktuelt å få utført genetiske undersøkelser i forståelse med pasientens pårørende.
Forekomst i Norge
Mistenkte tilfeller av prionsykdommer har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1997. Variant CJS er aldri påvist i Norge. Det er påvist noen enkelte tilfeller av familiær CJS, men normalt er tilfeller av CJS diagnostisert i Norge av sporadisk type.
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
Under 50 år |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
50-59 |
2 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
0 |
1 |
60-69 |
0 |
3 |
1 |
2 |
5 |
0 |
5 |
7 |
4 |
0 |
70-79 |
3 |
3 |
3 |
0 |
4 |
4 |
5 |
2 |
3 |
6 |
80 og over |
1 |
2 |
1 |
2 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Totalt |
6 |
9 |
6 |
4 |
11 |
4 |
10 |
11 |
7 |
7 |
Behandling
Ingen spesifikk behandling er tilgjengelig. 90% av pasienter med sporadisk CJS dør innen ett år etter symptomdebut. Enkelte pasienter med ulike former av CJS har vist bedring etter behandling med quinacrine (et tidligere malariamiddel) og pentosan polysulfat (antitrombotisk middel), men det er foreløpig ikke gjennomført kontrollerte studier av behandlingseffekten.
Forebyggende tiltak
Ingen forebyggende tiltak er relevante for sporadisk CJS.
CJS og smittevern i helseinstitusjoner
Forholdsregler ved Creutzfelt-Jakbobs sykdom ble publisert i 1997 i publikasjonen :
- Forebygging av blodsmitte i helsevesenet (se side 81)
Disse forholdsreglene ble utarbeidet den gang man ikke kunne utelukke at variant CJS kunne forekomme i Norge. I dag er dette ikke sannsynlig, og gjeldene forholdsregler vil gjennomgå en revisjon. Det er usikkert når oppdatere forholdsregler vil foreligge, og inntil da gjelder forholdsreglene fra 1997.
CJS og blodgivning
Personer som har eller har hatt sporadisk eller variant CJS utelukkes permanent fra blodgivning.
Personer som har søsken, barn eller foreldre med spongiform encefalopati (inkluderte sporadisk og variant CJS), eller som selv har fått vev eller vevsprodukter som kan overføre sporadisk eller variant CJS (f.eks. dura mater, xenotransplantat, hornhinne eller veksthormon), utelukkes permanent fra blodgivning.
Personer som har oppholdt seg i Storbritannia i mer enn 1 år til sammen i perioden mellom 1980 og 1996 utelukkes permanent fra blodgivning. Personer som har mottatt blodtransfusjon i Storbritannia fra og med 1980 utelukkes permanent fra blodgivning.
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle tiltak i nærmiljø ved mistenkt eller bekreftet tilfelle av sporadisk CJS.
Meldingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (både mistenkt og bekreftet tilfelle). Kriterier for melding av mistenkt tilfelle er et klinisk mistenkt tilfelle forenlig med progressiv demens med varighet mindre enn to år og
- nevrologiske tegn som myoklonus, ataksi og synsforstyrrelser (eventuelt akinetisk mutisme, pyramidal eller ekstrapyramidal dysfunksjon) eller
- karakteristiske EEG forandringer, MRI forandringer, positiv tonsillebiopsi eller påvisning av 14-3-3 protein i spinalvæske
- karakteristiske nevropatologiske forandringer uansett sykdomsbilde
Om prionsykdommer hos dyr
Prionsykdommer forekommer også hos en rekke dyrearter. De viktigste prionsykdommer hos dyr er:
Kugalskap (BSE)
Kugalskap forekommer i to former. Klassisk BSE ble første gang ble beskrevet i 1986 og oppstod sannsynligvis i forbindelse med endring av produksjonsrutinene for kjøttbenmel og utviklet seg til en betydelig epidemi i mange europeiske land. Klassisk BSE har hovedsakelig vært påvist hos dyr i alderen 3-8 år. Inkubasjonstiden regnes å være 2-10 år. Klassisk BSE er den eneste prionsykdommen hos dyr som har vist seg å smitte over til mennesker og gi variant CJS. I henhold til klassifisering av OIE og EU har Norge i dag status som land med neglisjerbar risiko for klassisk BSE. Det første tilfellet av klassisk BSE ble identifisert i Storbritannia i 1986, og til og med 2016 har det ifølge Verdens dyrehelseorganisasjon (OIE) vært rapportert 184 181 tilfeller i landet. Atypisk BSE ble første gang identifisert i 2004 og oppstår spontant hos eldre storfe, skyldes ikke fôrsmitte og smitter sannsynligvis ikke til andre storfe. Det er kun rapportert et fåtall (ca. 60) tilfeller av atypisk BSE globalt.
BSE er diagnostisert i Europa, Asia, Nord-Amerika og Israel. BSE er påvist i de fleste europeiske land, inkludert 15 tilfeller i Danmark (siste i 2009) og ett tilfelle i Finland (2001) og Sverige (2006). I 2015 ble det påvist et tilfelle av atypisk BSE hos en 15 år gammel ku i Nord-Trøndelag. Andre land i tillegg til Storbritannia som har hatt mange tilfeller av klassisk BSE er per 2020 Irland, Portugal, Frankrike, Spania, Sveits, Tyskland og Belgia. Antall nyoppdagede BSE-tilfeller har nå minsket kraftig i alle land.
Skrapesjuke (Scrapie)
Skrapesjuke finnes i Norge og er en prionsykdom som rammer sentralnervesystemet hos sau og geit. Inkubasjonstiden er fra 7 måneder til 8 år, vanligst er 3-4 år. Skrapesjuke ble første gang beskrevet i 1732, anerkjent som en smittsom sykdom i 1936 og identifisert som en prionsykdom i 1959. Sykdommen finnes i to former, kløeform og nervøs form som gir ulike symptomer. Skrapesjuke ble første gang påvist i Norge i 1981, og i 1996 var det en topp med utbrudd i 31 saueflokker. Skrapesjuke er kun påvist én gang på geit i Norge (2006). Skrapesjuke kan deles inn i variantene klassisk og atypisk (Nor98). Atypisk skrapesjuke ble globalt først gang beskrevet i Norge i 1998, og siden er atypisk skrapesjuke påvist i de fleste land i Vest-Europa og USA inkludert Canada og Ny Zealand som er fri for klassisk skrapesjuke.
Atypisk skrapesyke er antagelig ikke smittsom og oppfattes nå som en parallell til sporadisk CJS hos mennesker. Atypisk skrapesjuke forekommer spredd over hele landet og er oftest påvist hos kun ett dyr i hver flokk. Klassisk og atypisk skrapesjuke skilles fra hverandre på grunnlag av lokaliseringen av hjerneforandringene og ved at det resistente prionproteinet viser andre biokjemiske karakteristika og opptrer i et annet mønster ved immunologiske tester. Det er aldri påvist at skrapesjuke kan forårsake CJS eller andre sykdommer hos mennesker.
Siden 1998 påvises skrapesjuke Nor98 hyppigere enn klassisk skrapesjuke i Norge. Det påvises årlig 5-12 tilfeller av skrapesjuke Nor98, mens klassisk skrapesjuke sist ble påvist i 2009.
Skrantesjuke (Chronic wasting disease, CWD)
Skrantesjuke er en prionsykdom som rammer sentralnervesystemet hos hjortedyr hovedsakelig i Nord-Amerika hvor det er påvist hos mulhjort, hvithalehjort og elk (wapiti). Sykdommen ble første gang beskrevet 1967 i Colorado og anerkjent som en prionsykdom i 1978. Per 2023 er sykdommen påvist hos hjortedyr i 31 amerikanske stater og 4 canadiske provinser. Sykdommen smitter mellom hjortedyr, men det er ikke vist at CWD kan overføres til eller forårsake prionsykdommer hos mennesker. Inkubasjonstiden hos dyr er lang, påvirket av genetikk, dose og smittevei, men trolig rundt to år (fra eksperimentelle studier). Sykdommen opptrer oftest hos 3-5 år gamle dyr.
Diagnosen stilles vanligvis gjennom påvisning av prionprotein CWD i hjerneprøver fra døde dyr, men prionproteinet kan hos noen dyr også bli påvist i lymfatisk vev i en tidlig fase før sykdommen bryter ut. I april 2016 ble CWD påvist hos en norsk fjellrein i Sogn og Fjordane. Dette var første gang sykdommen ble påvist i Europa og første gang sykdommen globalt ble påvist hos reinsdyr. Siden er sykdommen påvist hos flere reinsdyr i samme området, tre elger i Selbu-området og hos en villhjort på Nordmøre. Se lenke her ( )for status for påvisning av positive hjortevilt i Norge.. I 2018 ble CWD påvist hos en elg i Finland. Den finske elgen viste likheter med funnene på elg i Norge. I 2019 ble CWD også påvist hos en elg i Sverige.
Dyr og overvåkingsprogrammer
Landbruksmyndighetene har iverksatt en rekke tiltak for å redusere risikoen for utvikling av kugalskap (BSE) i Norge, og for dermed å redusere risikoen for at mennesker skal utvikle variant CJS. Disse er:
- tidlige strenge krav til varmebehandling og restriksjoner på bruk av kjøttbenmel til fôr
- forbud mot produksjon av kjøttbenmel til drøvtyggere siden 1990
- begrenset import av levende dyr
- forbud mot å bruke protein fra dyr (også fiskeprotein) i fôr til drøvtyggere
- ved slakting fjernes spesifisert risikomateriale (SRM) fra storfe og småfe, bl.a. hjerne og ryggmarg.
- overvåkningsprogram for BSE. Programmet startet i 1998 og ble utvidet fra 2001. Overvåkningen omfatter importerte dyr, nødslaktede dyr, dyr med kliniske sykdomstegn og dyr som blir avlivet på grunn av sykdom eller skade. Alle småfe med påvist skrapesjuke testes også for å utelukke BSE.
- merking av alt storfe
- opprinnelsesmerking av storfekjøtt.
Det er et norsk overvåkingsprogram for skrantesjuke (CWD). Programmet omfatter CWD-undersøkelse av ville hjortedyr og hjort i oppdrett, eldre enn 18 måneder, som kommer inn til obduksjon ved Veterinærinstituttet. Se mer info på Veterinærinstituttets sider: Skrantesjuke - Chronic Wasting Disease (vetinst.no)
Prion: proteinaktig infeksiøs agens, Hans Gerhard Creutzfeldt (1885-1964, Tyskland), Alfons Jakob (1884 -1931, Tyskland)